L'étrange façon dont la nourriture perturbe les médicaments que nous prenons

Il arrive que les aliments que nous consommons interfèrent avec la manière dont les médicaments sont censés agir. Aujourd'hui, les scientifiques tentent d'exploiter ces effets pour améliorer l'efficacité des traitements.

C'était un problème embarrassant. Et, après cinq heures d'érection constante, un problème douloureux.

Les médecins ont d'abord été déconcertés par la situation d'un homme de 46 ans qui s'est présenté aux urgences d'un hôpital du Tamilnadu, en Inde. Il avait pris du sildénafil - mieux connu sous le nom de Viagra - pour traiter des troubles de l'érection avant d'avoir des rapports sexuels avec sa femme. Pourtant, bien qu'il ait pris le médicament en respectant les doses prescrites, rien de ce qu'il pouvait faire ne désamorçait la situation.

Interrogés plus avant, ses médecins ont appris que l'homme avait également bu une bonne rasade de jus de grenade au préalable. Ils lui ont administré une piqûre pour en contrer les effets et lui ont conseillé de ne plus boire de jus de grenade à l'avenir, car il avait, selon eux, augmenté par inadvertance la puissance du médicament qu'il prenait.

Ce cas n'est qu'un exemple parmi d'autres de la façon dont les aliments que nous mangeons peuvent interagir avec les médicaments de manière imprévisible. Il existe une abondante littérature médicale décrivant en détail des cas étranges - et parfois inquiétants - où des aliments ont été combinés à des médicaments pour produire des effets secondaires inhabituels. Si la plupart de ces cas sont anecdotiques et concernent des individus ou de petits groupes d'individus, il existe aujourd'hui un nombre croissant de recherches détaillant les différentes façons dont les aliments, les boissons et les herbes peuvent interagir avec les produits pharmaceutiques dans le corps humain. Le pamplemousse, par exemple, est connu depuis longtemps pour renforcer la puissance d'un large éventail de médicaments, augmenter le risque d'effets secondaires ou même rendre toxiques des doses normales. Les aliments riches en fibres, quant à eux, peuvent réduire l'efficacité de certains médicaments.

Bien que les produits pharmaceutiques fassent généralement l'objet de décennies de développement et de tests pour garantir leur sécurité et leur efficacité, il existe des milliers de types de médicaments sur le marché et des millions de combinaisons d'aliments avec lesquels ils peuvent être associés. Des études scientifiques indiquent que les interactions alimentaires peuvent constituer une menace majeure pour la sécurité et l'efficacité de la pharmacothérapie orale. Les experts commencent seulement à suivre ces interactions de manière systématique, et certains espèrent même exploiter ces combinaisons pour rendre les médicaments plus efficaces qu'ils ne le seraient seuls.

« La plupart des médicaments ne sont pas affectés par la nourriture », explique Patrick Chan, professeur de pratique et d'administration pharmaceutiques à la Western University of Health Sciences en Californie. « Dans les cas où certains médicaments sont affectés par les aliments, c'est à ceux-là qu'il faut faire attention ».

La Food and Drug Administration des États-Unis et l'Agence européenne des médicaments exigent toutes deux que les médicaments soient soumis à des tests sur les effets de l'alimentation. Les essais portent sur des personnes qui ont soit jeûné, soit mangé un repas riche en calories et en graisses - deux tranches de pain grillé avec du beurre, deux tranches de bacon frit, deux œufs frits, des pommes de terre rissolées et un grand verre de lait entier.

Mais il leur est pratiquement impossible de tout tester. Et le métabolisme humain est compliqué, explique Jelena Milešević, associée de recherche au Centre d'excellence en recherche sur la nutrition et le métabolisme à Belgrade, en Serbie. « C'est comme une petite usine, avec de nombreux intrants et de nombreux extrants », explique-t-elle.

Une fois que toutes les réactions chimiques de l'organisme, de l'aliment et du médicament sont imbriquées, « c'est énorme et très difficile à séparer », explique Mme Milešević, qui a étudié la manière dont la vitamine D affecte les médicaments dans l'organisme, et vice-versa.

Les aliments peuvent affecter les médicaments que nous prenons de deux manières : ils peuvent interagir avec les ingrédients actifs du médicament ou modifier la façon dont notre corps réagit lui-même à un médicament.

Certaines combinaisons aliments-médicaments sont connues depuis les années 1980. Un exemple bien connu est la façon dont le pamplemousse et le jus de pamplemousse peuvent interférer avec des médicaments, y compris certains médicaments hypocholestérolémiants tels que les statines, ainsi que des médicaments utilisés pour traiter l'hypertension artérielle, tels que la nifédipine et la félodipine. Il interagit également avec la cyclosporine, un médicament utilisé pour supprimer le système immunitaire afin d'éviter le rejet d'un organe après une transplantation, et avec plusieurs autres produits pharmaceutiques largement utilisés par les patients dans le monde entier.

Le pamplemousse peut également augmenter la quantité de médicament disponible pour être absorbée dans la circulation sanguine, et donc augmenter la puissance d'une dose, y compris certains médicaments antipaludiques comme l'artéméther et le praziquantel, et des médicaments antiviraux comme le saquinavir. Pour ce faire, il inhibe une enzyme clé appelée cytochrome P450 3A4, qui est responsable de la décomposition de nombreux types de médicaments. Les médicaments peuvent alors s'accumuler à des niveaux tels qu'ils peuvent même devenir toxiques, comme c'est le cas pour le sildénafil, un médicament contre les troubles de l'érection vendu sous le nom de Viagra.

« Sans cette enzyme, les médicaments restent plus longtemps dans l'organisme et les concentrations peuvent devenir très toxiques », explique Maria da Graça Campos, qui dirige l'Observatoire des interactions entre médicaments et herbes médicinales à l'université de Coimbra, au Portugal. Les jus de fruits ont tendance à avoir des interactions plus puissantes parce qu'ils sont souvent condensés, ce qui signifie qu'ils contiennent des niveaux plus élevés de composés actifs qui interagissent avec les médicaments que le fruit lui-même.

C'est également de cette manière que l'on pensait que les canneberges interagissaient avec la warfarine. Des dizaines de rapports de cas de patients buvant du jus de canneberge - ou dans un cas engloutissant une demi-tasse (113 g) de sauce aux canneberges dans des sandwichs à la dinde tous les jours pendant une semaine pour utiliser les restes du dîner de Thanksgiving - suggéraient que les canneberges pouvaient renforcer l'effet anticoagulant de la warfarine. Des essais cliniques et des examens systématiques des données probantes ont toutefois conclu qu'une consommation normale de canneberges ne devrait pas interférer avec la warfarine, bien qu'il faille noter qu'un essai randomisé largement cité qui n'a pas trouvé d'interaction a été financé par un fabricant de jus de canneberges.

« La plupart des publications se limitent à des rapports de cas de très mauvaise qualité qui ne tiennent pas compte des facteurs de confusion évidents », déclare Anne Holbrook, directrice du département de pharmacologie clinique et de toxicologie de l'université McMaster à Hamilton, au Canada. Pour répondre à ces questions, il faut au moins plusieurs centaines de patients randomisés entre la warfarine seule et la warfarine et la canneberge, dans des scénarios où les produits à base de canneberge sont standardisés, explique Anne Holbrook. Le type de jus - frais, concentré ou extrait - ainsi que la quantité de fruits et le moment de la prise du médicament peuvent également influer sur l'interaction, explique Andrew McLachlan, doyen de la faculté de pharmacie de l'université de Sydney.

En 2011, la Food and Drug Administration américaine a mis à jour ses recommandations concernant la warfarine, supprimant les avertissements relatifs à la canneberge, mais le NHS britannique continue d'avertir les patients qu'ils doivent éviter de boire du jus de canneberge lorsqu'ils prennent ce médicament.

La réglisse est un autre aliment dont on a constaté qu'il interagissait avec les médicaments en agissant sur un certain nombre d'enzymes cytochromes qui agissent normalement pour décomposer les produits pharmaceutiques. Elle affecte des médicaments tels que la digoxine, un médicament contre les maladies cardiaques, et certains antidépresseurs. Mais des études quantifiant de près cet effet suggèrent qu'il ne devrait pas non plus provoquer d'effets secondaires cliniquement pertinents.

Toutes ces raisons expliquent pourquoi les interactions entre les aliments et les médicaments sont mieux comprises grâce à une approche de type échelle mobile : Nous ne pouvons pas considérer les interactions médicamenteuses comme « tout ou rien »", déclare Chan. "Les interactions médicamenteuses sont graduées ; elles peuvent être graves, modérées ou mineures.

En 2017, da Graça Campos a découvert une autre interaction étrange lorsqu'un patient prenant des médicaments pour son arthrite a été transporté d'urgence à l'hôpital avec des douleurs dans les membres et de l'anémie. Il s'est avéré que le patient avait bu une infusion d'artichaut qui interagissait avec le médicament contre l'arthrite, appelé colchicine, ainsi qu'avec d'autres médicaments qu'il prenait pour le diabète et l'hypertension. Certains composés biochimiques de l'artichaut semblent avoir inhibé la capacité de son organisme à traiter normalement les médicaments, provoquant une accumulation toxique dans son foie.

« C'était vraiment, vraiment grave », dit da Graça Campos. « Au début, nous pensions qu'il aurait besoin d'une greffe de foie. C'était très, très complexe. Heureusement, le patient s'est rétabli spontanément et complètement ».

Les herbes et les extraits comme l'infusion d'artichaut sont utilisés dans les médecines traditionnelles et ne sont pas étroitement réglementés, explique Da Graça Campos, bien qu'ils soient parfois aussi puissants que les médicaments synthétiques.

De même, Da Graça Campos a également étudié un cas clinique dans lequel le curcuma et un supplément nutritionnel à base d'algues chlorella ont interagi avec les médicaments anticancéreux d'un patient et ont provoqué une toxicité extrême au niveau du foie. Le curcuma est également connu pour renforcer les effets des anticoagulants et des médicaments contre le diabète. Les extraits de la fleur de millepertuis peuvent interagir avec les anxiolytiques et les antidépresseurs, certains contraceptifs et certains médicaments de chimiothérapie.

« Il est très, très important que les gens comprennent que les plantes peuvent provoquer de nombreuses interactions », déclare da Graça Campos. Mais là encore, d'autres essais cliniques sont nécessaires pour déterminer si ces schémas sont persistants et répandus, ou s'il s'agit parfois de cas isolés.

Les interactions ne rendent pas toujours les médicaments plus toxiques ou plus dangereux : elles peuvent également nuire à leurs effets. La warfarine (le médicament anticoagulant dont l'interaction avec les canneberges est controversée) semble avoir une relation inhabituelle avec la vitamine K présente dans les légumes verts. Lorsqu'elle rencontre la vitamine K dans la circulation sanguine, l'efficacité de la warfarine est réduite. Cela ne signifie pas que les patients sous warfarine ne doivent pas manger de légumes verts, mais que le dosage de leur traitement doit être adapté à leur régime alimentaire habituel, et que ce dernier doit rester cohérent. "Vous mangez beaucoup plus de légumes verts que moi ? Le médecin augmentera probablement la dose de warfarine pour vous, afin de contrebalancer l'effet des légumes à feuilles vertes", explique le Dr Chan.

Les patients qui prennent une classe d'antidépresseurs connus sous le nom d'inhibiteurs de la monomine oxydase (IMAO) sont généralement invités à adopter un régime pauvre en aliments fermentés et en certains fromages affinés, en raison de leur teneur élevée en tyramine. Cette enzyme altère la capacité de l'organisme à métaboliser la tyramine et peut entraîner des pics de tension artérielle.

Les produits laitiers comme le lait, le yaourt et le fromage peuvent modifier la façon dont certains antibiotiques (comme la ciprofloxacine et la norfloxacine) sont absorbés par votre système digestif - un mécanisme que les chercheurs appellent « l'effet fromage ». Les aliments riches en fibres, comme les céréales complètes, peuvent également avoir un effet similaire. Les molécules des produits laitiers et des fibres semblent effectivement « étreindre » les molécules du médicament lorsqu'elles se trouvent dans les intestins et les empêchent de pénétrer dans la circulation sanguine, explique M. Chan.

« Le médicament ne se retrouve même pas dans le sang, car dans les intestins, les produits laitiers se lient au médicament et celui-ci reste bloqué dans l'intestin », explique le Dr Chan. La solution est simple : les patients doivent éviter de consommer des produits laitiers deux à quatre heures avant ou après la prise de l'antibiotique prescrit. « Vous pouvez toujours consommer du lait et du fromage, mais ne les prenez pas en même temps », précise le Dr Chan.

Bien que ces interactions puissent sembler un peu effrayantes, il n'y a pas que des raisons de s'inquiéter.

Certains chercheurs espèrent exploiter les interactions entre les médicaments et les aliments, les boissons et les herbes que nous consommons dans l'espoir de renforcer l'effet des traitements pharmaceutiques de manière utile. Certains oncologues, par exemple, ont essayé de rendre le traitement du cancer plus efficace en exploitant la façon dont les aliments interagissent avec certains traitements.

Lewis Cantley, biologiste cellulaire à la Harvard Medical School de Boston (Massachusetts), a découvert qu'une voie qui régule la croissance cellulaire et constitue une cible pour certains médicaments anticancéreux semble mieux répondre au traitement lorsqu'elle est accompagnée d'aliments à faible teneur en sucre.

« L'homme a évolué il y a des centaines de milliers d'années pour manger des viandes et des légumes non cuits, qui ne provoquent pas d'élévation rapide du glucose après les repas », explique le professeur Cantley. Le cancer était probablement une cause rare de décès il y a des milliers d'années, et l'augmentation des cancers observée au cours des cinq dernières décennies est « très probablement » liée à l'augmentation spectaculaire de notre consommation d'aliments contenant des glucides à libération rapide, ajoute-t-il.

Les expériences menées par le professeur Cantley en 2018 sur des souris soumises à un régime cétogène - pauvre en glucides et riche en viandes et légumes - ont donné des résultats préliminaires prometteurs : un médicament anticancéreux agissait plus efficacement sur les souris soumises au régime. Son équipe a donc testé les effets sur un petit nombre de patients humains par l'intermédiaire de sa start-up Faeth Therapeutics, dans ce qu'il appelle une tentative de « repenser la science du cancer à l'aide du métabolisme ». Des essais similaires impliquant les repas préparés par Cantley sont également en cours au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York avec des femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Mais le nombre considérable d'interactions entre les aliments et les médicaments reste un défi majeur à relever. C'est pourquoi le chercheur en nutrition Milešević s'est même associé à une équipe de biologistes informatiques pour rassembler toutes les informations sur les interactions aliments-médicaments disponibles dans la littérature scientifique dans une base de données bien organisée, dans l'espoir de mieux les repérer.

« Nous pensions que cela aurait été plus facile, mais ce n'était pas si simple, nous avons dû commencer par le début », explique Enrique Carrillo de Santa Pau, biologiste informatique de l'IMDEA Food Institute de Madrid, en Espagne, qui a travaillé sur le projet. Peu de bases de données étaient disponibles et aucune d'entre elles ne correspondait de manière cohérente. Les chercheurs ont fini par rassembler les données de millions d'interactions entre aliments et médicaments dans une nouvelle plateforme accessible aux cliniciens.

Il s'agit d'une situation complexe qui n'est pas encore élucidée. Mais à l'avenir, cela pourrait également signifier que les médecins peuvent recommander un régime qui complétera un traitement médicamenteux. En attendant, il est probablement préférable d'arrêter le Viagra et le jus de grenade.

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