نظام سلامت، پزشک خانواده و حلقه مفقود سلامت در ایران

نظام سلامت برنامه‌ای است برای تامین رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی انسان. بنابر تعریف سازمان بهداشت جهانی، سلامت تنها فقدان بیماری یا نواقص دیگر در بدن نیست بلکه علاوه بر سلامت جسمانی، فرد سالم باید از نظر روانی، اجتماعی و اقتصادی نیز سالم باشد.

اما یکی از چالش‌برانگیزترین بحث‌های دنیای پزشکی فراهم کردن این خدمات همه‌جانبه در مراکز بهداشتی و درمانی است.

در ایران برای اولین بار وزارت بهداشت در سال ۱۳۸۴برای استقرار نظامی که سلامت را همه‌جانبه تعریف کند و آن را فقط مترادف با درمان نبیند برنامه پزشک خانواده در روستاهای دو استان فارس و مازندران آغاز کرد.

این برنامه اشکالات و نقایصی داشت که به گفته حسن قاضی‌زاده هاشمی وزیر بهداشت ایران، این وزارت‌خانه در پی رفع آنها است:

"وزارت بهداشت در حال آماده سازی زیر ساخت پزشک خانواده و نظام ارجاع و اصلاح روند اشتباه گذشته است؛ همین الان حدود پنج هزار پزشک خانواده در کشور فعال شده‌اند."

اما روشن است که این طرح آن‌گونه که باید پیش نرفته، پزشک خانواده جایگاه واقعی خود را پیدا نکرده چرا که نظام سلامت در ایران نظامی همه‌جانبه نیست و سلامت را فقط درمان می‌داند.

در حالیکه در نظام سلامت توسعه یافته، پزشک خانواده حلقه اتصال تمام خدمات و امکاناتی است که نظام سلامت برای شهروندان فراهم کرده است.

پزشک خانواده

پزشک خانواده تخصصی از حرفه پزشکی است که در اروپا تنها برای تاکیدی بر همه جانبه بودنش عنوان پزشک عمومی را به آن داده‌اند.

این تخصص به عنوان یکی از شاخه‌های مراقبت‌‌های بهداشت اولیه، علاوه بر درمان عهده‌دار سلامت جسم و روان افراد است؛ به این معنی که پزشک متخصص خانواده باید به شناخت مناسبی از فرد و خانواده‌اش برسد تا علاوه بر درمان فرد بیمار، پیشگیری از بیماری و ارتقاء سلامت را در بستر خانواده و اجتماع پیش ببرد.

براساس تعریف وونکا، سازمان جهانی پزشکان خانواده، هدف پزشکی خانواده تامین مراقبت‌های جامع و مستمر برای فرد در زمینه خانواده و اجتماع است.

تاریخچه ایجاد تخصص پزشک خانواده در اروپا به سالهای اول پس از جنگ جهانی دوم برمی‌گردد که تخصص‌های مختلف پزشکی به سرعت متمایز شدند.

پزشک خانواده پس از اتمام دوره پزشکی عمومی باید دوره تخصصی پزشکی خانواده را بگذراند تا بتواند در یک محدوده تعریف شده کار کند و در صورت نیاز افراد به خدمات تخصصی و فوق تخصصی، آنها را به پزشک متخصص مورد نیاز معرفی می‌کند.

در نظام سلامت، پزشک به جای اینکه فقط نسخه بنویسد باید در پیشگیری مشارکت کند؛ این نظام پیشگیری محور است نه درمان محور.

در نتیجه پزشک و بیمار تنها اجزای این سیستم نیستند، طیف وسیعی از نیروهای انسانی این سیستم را تشکیل می‌دهند؛ از پرستاران و کادر پیراپزشکی گرفته تا مددکاران اجتماعی که یکی از ستون‌های درمان موفق هستند و همچنین نیروهای فنی که در زمینه مستند سازی، شفاف سازی و در دسترس قرار دادن یافته‌های بالینی فعالیت می‌کنند.

دکتر آرش کیا، پزشک و پژوهشگر مرکز سی ام اس نیویورک می‌گوید: "سلامت حق انسان است و مهمترین رسالت نظام سلامت، پاسداری از این حق و ممانعت از تبدیل شدن آن به یک مزیت و امتیاز طبقاتی است. بنابراین بیمارستان، درمانگاه سرپایی و مطب واحد اقتصادی نیست که هدفش فروش خدمات پزشکی و به حداکثر رساندن سود اقتصادی باشد."

در نظام سلامت، پزشک علاوه بر درمان بیماری، به جنبه‌های مختلف زندگی بیمار توجه می‌کند تا در صورت نیاز او را به مددکاران آموزش دیده معرفی کند. بعنوان مثال در صورت عدم توانایی بیمار برای پرداخت هزینه‌ خدمات، مددکار کمک می‌کند تا فرد به نهادهای دولتی، خیریه یا حتی اشخاص خیر معرفی شود. به این ترتیب در نظام سلامت، مددکاران نقش برجسته‌تری خواهند داشت تا در نظام درمانی که پزشک محور درمان است.

دکتر کیا می‌گوید: "نظام سلامت یعنی مصرف مولد. در حقیقت بیماران خدمات درمانی را مصرف می‌کنند تا سلامت تولید شود. این روند مولد، مناسباتی را در درون سیستم به وجود می‌آورد مانند رابطه پزشک با بیمار، پزشک با دیگر پرسنل درمانی و بهداشتی که در بهره‌وری و کارکرد این سیستم بسیار موثر است."

نظام سلامت پزشک مدار نیست بلکه بیمار مدار است؛ یعنی تصمیم با بیمار یا خانواده و همراه بیمار است نه پزشک. به عنوان مثال در سوئیس پزشک نمی‌تواند بدون تائید بیمار درباره درمان تصمیم بگیرد. حقوق بیمار تا آنجا اهمیت پیدا می‌کند که پزشک اجازه ندارد به کودک بالای سه سال در صورت مخالفت شدید کودک واکسن بزند حتی با وجود تائید والدین.

آرش کیا توضیح می‌دهد: "نظام سلامت ارتباط تنگاتنگی با حوزه‌های سیاسی اقتصادی اجتماعی و فرهنگی دارد. هر خدمتی که به بیمار ارائه می شود به صورت مشارکتی در سه حوزه اصلی: کیفیت خدمات، رضایت بیمار و بی‌خطر بودن ارزیابی می‌شود. پس اولین هشدارها در خود واحدهای بهداشتی و درمانی به صدا در می‌آید و موشکافی می‌شود."

اما به نظر می‌رسد در ایران نه تنها هنوز زیرساخت‌های چنین نظامی وجود ندارد بلکه دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی نیز دانش‌آموختگان را برای مشارکت در نظام سلامت آموزش نمی‌دهند و آماده نمی‌کنند.

در نظام سلامت زیرساخت‌هایی مثل بیمه کارآمد و فراگیر، سیستم گسترده و توسعه یافته (دیجیتال) ضبط و ثبت خدمات بهداشتی و درمانی، نظام آماری دقیق و ارتباط دیجیتال تمام فراهم‌آوردگان خدمات سلامت امکاناتی لوکس نیستند بلکه پیش‌نیازهایی ضروری هستند.

وزارت بهداشت در دولت حسن روحانی برای حل این مشکل طرح تحول سلامت را ارائه و اعمال آن را آغاز کرده است، طرحی که بطور خلاصه هدف خود را حفاظت مالی از مردم، عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نيز ارتقاء کيفيت خدمات عنوان می‌کند.

برای تحقیق در این مورد، من با حداقل ده پزشک عمومی و متخصص در شهرهای بزرگ ایران تماس گرفتم و از آنها درباره طرح تحول سلامت پرسیدم؛ جز یکی از آنها که اخبار مربوط به طرح را در گوگل جستجو کرده بود، هیچکدام از تعریف نظام سلامت و از طرح تحول سلامت اطلاعی نداشت.

این درحالیست که مطابق طرح تحول سلامت قرار است همه اطلاعات مربوط به سلامت مردم از زمان تولد در یک پرونده الکترونیک ثبت شود و در سراسر ایران قابل دسترسی باشد. این پرونده الکترونیک که پرونده سلامت نام دارد را قرار است پزشک خانواده و گروه همکارانش تهیه کنند.

اما نظام سلامت بدون زیرساخت‌های هماهنگ و فقط با ایجاد تخصص پزشک خانواده، تغییر چندانی در روابط بیمار و پزشک و ارائه خدمات ایجاد نخواهد کرد و همچنان از هدف تندرستی همه‌جانبه دور خواهد ماند.