नेपाल स्वास्थ्य सेवा: स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम 'अवरुद्ध हुने' अवस्था आउनुका चार मुख्य कारण

राजधानी काठमाण्डूका ठूलासहित देशका विभिन्न भागका कतिपय अस्पतालले स्वास्थ्य बीमाको रकम समयमा भुक्तानी नभएको भन्दै सेवा बन्द गर्न थालेको विवरण आएको छ।

केही अस्पतालहरूले "चाँडै पुरानो दाबीको भुक्तानी नपाए" सेवा अवरुद्ध पार्ने चेतावनीसहित सूचना पनि निकालेका छन्।

तर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गरिरहेका कतिपय अस्पतालका अधिकारी एवं स्वास्थ्य बीमा बोर्डका अधिकारीहरूका भनाइमा "सेवा बन्द हुने अवस्था आउनुमा" भुक्तानीको विषय मात्र जोडिएको छैन।

बोर्ड र कतिपय अस्पतालबीच भुक्तानी गर्नुपर्ने शुल्कबारे पनि "विवाद देखिएको" छ।

यद्यपि बोर्डका कार्यकारी निर्देशकले "छलफलबाट समस्याको चाँडै समाधान हुने र बीमा कार्यक्रम नरोकिने" दाबी गरेका छन्।

बीबीसीले कुराकानी गरेका बोर्ड र बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गरिरहेका स्वास्थ्य संस्थाका अधिकारीका अनुसार अहिले परिस्थितिका उत्पन्न हुनुका चारवटा मुख्य कारण छन्।

१. बजेट अभाव र भुक्तानीमा ढिलाइ

अहिलेको परिस्थिति बन्नुमा एउटा मुख्य कारण भनेको स्वास्थ्य बीमा बोर्डसँग बजेटको अभावले भुक्तानीमा ढिलाइ हुनु रहेको अधिकारीहरूको स्वीकारोक्ति छ।

बोर्डका कार्यकारी निर्देशक डा. दामोदर बसौलाले पनि त्यो "महत्त्वपूर्ण तर आंशिक कारण" भएको बताए।

उनका अनुसार कैयौँ अस्पताललाई "अन्य प्राविधिक कारणले" पनि भुक्तानी गर्न समस्या भएको छ।

अहिले पनि ठूलो रकम भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको उनी बताउँछन्।

बसौलाले भने, "गएको साउनयता हामीले ८ अर्ब १३ करोड रुपैयाँ भुक्तानी गरिसक्यौँ, अब ६ अर्ब जतिको दाबी भुक्तानी गर्न बाँकी छ।"

तर बोर्डसँग अहिले त्यो भुक्तानीका लागि रकम नभएकाले अर्थ मन्त्रालयसँग "थप बजेट" माग गरिएको उनले जानकारी दिए।

काठमाण्डू उपत्यकाको एउटा प्रमुख स्वास्थ्य संस्था त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल महाराजगन्जका अधिकारीले भुक्तानी रोकिएकाले नै सेवा अवरुद्ध गर्ने चेतावनी दिइएको बताए।

अस्पतालका सूचना अधिकारी रामविक्रम अधिकारीले भने, "अहिले पनि हाम्रो ८ करोड रुपैयाँभन्दा बढी भुक्तानी लिन बाँकी छ। त्यसले गर्दा सेवा चलाउन गाह्रो हुने अवस्था बनेको हो।"

२. कागजपत्र पेस गर्न ढिलो गर्ने र प्रमाण नपुर्‍याउने

बोर्डका कार्यकारी निर्देशक बसौलाका भनाइमा देशका कैयौँ स्वास्थ्य संस्थाले समयमा दाबी पेस गर्ने गरेका छैनन्।

त्यसले भुक्तानीमा ढिलाइ हुने गरेको छ। त्यसैगरी कतिपयले भुक्तानीका लागि नियमानुसार प्रमाण नपुर्‍याउने र आवश्यक कागजपत्र नै पेस नगरी दाबी गर्ने गर्ने गरेका छन्।

उनले भने, "अस्पतालहरूले बिल मात्र पेस गरेर त्यसैका आधारमा भुक्तानी खोज्ने अवस्था पनि आएको छ। अहिलेको ऐन र नियमावलीअनुसार त्यस्तो गर्न मिल्दैन। हामीले त्यसमा कडाइ गरेका छौँ।"

"बिरामीले काटेको टिकट, चिकित्सकले जाँच गर्न लेखिदिएको कागज, परीक्षण गरेको प्रमाण, रोग निदान भएको कागज र त्यसपछि पुन: चिकित्सककोमा गएको तथा उनीबाट औषधि सिफारिस भएको कागज अनि फार्मेसीबाट औषधि किनेको प्रमाणका आधारमा मात्र दाबी गर्न मिल्छ।"

तर कैयौँ अस्पतालहरूले त्यस्ता कागजपत्र पेस नगरीकन भुक्तानी माग गरेको उनको दाबी छ।

प्रमाण नपुर्‍याउनेलाई "निश्चित समय दिएर" प्रमाण पेस गर्न भनिने र त्यस अवधिमा पनि गर्न नसकेमा बीमा दाबी भुक्तानी नहुने उनले जानकारी दिए।

"तर सबै अस्पतालले त्यो पेस नगर्ने गरेकाले अहिलेको समस्या आएको हो," उनले भने।

"त्यस्तो अवस्थामा हामीले भुक्तानी दिन मिल्दैन किनभने हाम्रो पनि महालेखाले लेखापरीक्षण गर्छ, प्रमाण नपुग्दा बेरुजु आउँछ। हामीले त्यसमा कडाइ गर्दा पनि कतिपयले बिलकै आधारमा मात्र दिनुहोस् भनिरहनुभएको छ।"

त्यसरी नियमानुसार दाबी गर्न कडाइ गर्दा पनि भुक्तानी नभएको गुनासो आएको उनको दाबी छ।

बोर्डले कुनै पनि बिरामीको विवरण एक साताभित्र पेस गर्न र कागजपत्र नपुग भएमा थप १५ दिनभित्र पेस गर्न समय दिने गरेको उनको भनाइ छ।

तर कैयौँ अस्पतालले एक वर्षको एकै पटक भुक्तानीका लागि दाबी पठाएका उदाहरण पनि रहेको बसौलाले बताए।

३. अस्पताल र बोर्डबीचको शुल्क विवाद

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमअन्तर्गत अस्पतालहरूले सेवा नै रोक्ने अवस्था आउनुमा अर्को कारण स्वास्थ्य संस्थाहरू र बोर्डबीचको शुल्क विवाद पनि रहेको पाइएको छ।

बोर्डले विभिन्न स्वास्थ्य संस्थासँग स्वास्थ्योपचारसँग सम्बन्धित प्याकेजहरू बनाएर त्यसको शुल्क तोकी सम्झौता गरेको छ।

तर अहिले अस्पतालहरूले महँगी अनुसार शुल्क परिमार्जन गरेको भन्दै नयाँ शुल्क दाबी गरिरहेका छन्।

उक्त दाबीलाई बोर्डले भुक्तानी गर्न नसकिने भनिरहेको छ। त्यसले गर्दा समस्या उत्पन्न हुन पुगेको अधिकारीहरू स्वीकार्छन्।

त्यस्तै विवाद महाराजगन्जस्थित शिक्षण अस्पताल र बोर्डबीच पनि देखा परेको छ।

उक्त अस्पतालका सूचना अधिकारी रामविक्रम अधिकारीले भने, "पहिले व्यक्तिगत केसका आधारमा रकम भुक्तानी गर्ने चलन थियो तर पछिल्ला वर्षमा प्याकेजअनुसार भुक्तानी गर्न थालियो।"

"ती प्याकेजको शुल्क बढ्दा पनि बोर्डले पुरानै शुल्कमा पेस गर्नु भन्दा समस्या भएको छ।"

बसौला पनि त्यसलाई स्वीकार्दै भन्छन्, "हामी त्यस्ता प्याकेजको शुल्क परिमार्जनको चरणमा छौँ। तर त्यसका लागि विज्ञको राय लिई अनुसन्धान गर्नुपर्‍यो नि!"

उनले प्याकेजहरूको शुल्क परिमार्जनका लागि देशभरिका अस्पतालहरूको सुविधाअनुसार वर्गीकरण गरेर शुल्क सङ्कलन गरी त्यसको औसत निकालिने बताए।

सोही आधारमा मात्र शुल्क पुनरवलोकन गर्न सकिने उनको भनाइ छ।

बोर्डले बनाएका प्याकेजमा निदानात्मक सेवा, उपचारात्मक सेवा, ओपीडी, इमरजेन्सी सेवा तथा १,१३३ प्रकारका औषधि आदि छन्।

४. जनचेतनाको अभाव र दुरुपयोगको शङ्का

बीमा भुक्तानीमा समस्या देखिनुको कारणमा जनचेतना अभाव र कतिपय अस्पतालहरूले गर्नै नपर्ने जाँचहरू गराउनु पनि रहेको जानकारहरूको भनाइ छ।

अहिले बीमा कार्यक्रममा सहभागी पाँच सदस्य भएका परिवारले वार्षिक रूपमा ३,५०० रुपैयाँ तिरेपछि एक लाख रुपैयाँसम्मको औषधोपचार सेवा पाउँछन्।

त्यस्तै प्रतिव्यक्ति ७०० रुपैयाँ तिरेर थप २०,००० रुपैयाँको सुविधा पनि पाउने बोर्डले जनाएको छ।

तर धेरैमा त्यो एक लाख रुपैयाँसम्मको बीमा एक वर्षभित्र "सक्नैपर्छ" भन्ने सोच देखिएको बीमा कार्यक्रमअन्तर्गत सेवा दिइरहेको वीर अस्पतालका सूचना अधिकारी सागर मिश्र बताउँछन्।

त्यसले धेरै नेपालीले बीमासम्बन्धी आधारभूत कुरा नबुझेको स्पष्ट हुने उनको तर्क छ।

उनी भन्छन्, "बीमा भनेको त्यसरी सिध्याउनैपर्ने कुरा होइन आफूलाई आवश्यक पर्दा औषधोपचार गर्ने हो भन्ने हामीले बुझाउन नसक्दा कैयौँले अनावश्यक जाँच गर्ने गरेको पाइएको छ।"

"त्यसले गर्दा बीमाको भुक्तानीका लागि दाबी धेरै पर्‍यो र प्रिमियमको रकमले धान्ने अवस्था भएन।"

उनको तर्कलाई बसौला पनि नकार्दैनन्। उनका अनुसार पहिले धेरैलाई बीमाबारे जानकारी थिएन तर अहिले जानकारी धेरैलाई हुँदा पनि दाबी बढी पर्ने गरेको छ।

त्यस्तै कतिपयका भनाइमा विशेषगरी निजी अस्पतालहरूले सामान्य खालका बिरामीलाई पनि गम्भीर बिरामीले गर्नुपर्ने जस्ता खालका परीक्षण गर्न लगाउने गरेका छन्।

त्यसतर्फ सङ्केत गर्दै मिश्र भन्छन्, "अस्पतालहरूले पनि अनावश्यक परीक्षण नगराउने र बीमितहरूले पनि बीमाको रकम सक्नैपर्ने हो भन्ने नठाने भुक्तानीमा चाप कम हुन्थ्यो।"

समस्या समाधानका लागि पहल

बोर्डका कार्यकारी निर्देशक बसौलाले पछिल्लो परिस्थितिबारे अस्पतालहरूसँग आफूले "नियमित छलफल" गरिरहेको बताएका छन्।

उनले भने, "हामी अस्पतालहरूसँग छलफलमा छौँ। पहिलेको भुक्तानी गर्दै गएका छौँ अब बाँकी पनि हामी असारमा एक किस्ता र साउनमा पनि हामी अर्को भुक्तानी गर्नेछौँ।"

"आगामी आर्थिक वर्षदेखि सरकारी तथा सामुदायिक स्वास्थ्य संस्थाहरूमार्फत् मात्र बीमा कार्यक्रम चलाउने भनिएको छ त्यसैले पनि अब अर्को आर्थिक वर्ष आउन एक महिना पनि बाँकी नरहँदा यस्तो अवस्था ननिम्त्याउनुहोस् भनेर हामीले आग्रह गरिरहेका छौँ।"

उनका भनाइमा बोर्डमा बीमा भुक्तानीका लागि दैनिक २५,००० रुपैयाँ दाबी पर्ने गरेको छ। तर त्यसलाई व्यवस्थापन गर्न जनशक्तिको अभाव रहेकाले थप जनशक्ति व्यवस्थापनको माग पनि भइरहेको छ।

सरकारी बीमा कार्यक्रममा नेपालका ७७ जिल्लाका करिब ५५ लाख नागरिक र झन्डै ४५० स्वास्थ्य संस्था आबद्ध भइसकेका छन्।

सरकारले २०७२ सालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु गरेको हो।

यो पनि हेर्नुहोस्