ประกันโควิด : เปิดประสบการณ์จ่ายเงินหมื่นทำประกันสุขภาพโควิดแต่เคลมไม่ได้ หลังเกณฑ์ใหม่บังคับใช้
ที่มาของภาพ, Getty Images
ดร. บุญเกียรติ การะเวกพันธุ์ อาจารย์ประจำหลักสูตรรัฐศาสตรมหาบัณฑิต มหาวิทยาลัยรามคำแหง ตรวจยืนยันพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธีการ RT-PCR ภายหลังจากสมาคมประกันชีวิต ปรับหลักเกณฑ์เคลมประกันโควิดไปเพียง 4 วัน ทำให้ทั้งประกันโควิดที่จ่ายเบี้ยประกันไปกว่า 1,000 บาท และประกันสุขภาพที่ทำไว้ปีละ 60,000 บาท ซึ่งมีเงื่อนไขความคุ้มครองโรคโควิด-19 ไม่ได้รับการชดเชยคุ้มครองใด ๆ
"สงสัยว่าแล้วเราซื้อประกันทำไม ไม่ต้องซื้อประกันเลยก็ได้ เพราะมีประกันสังคม เท่ากับเราเสียเงินค่าประกันโควิด และประกันสุขภาพ โดยที่ไม่ได้ประโยชน์อะไรเลย"
สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกข้อปฏิบัติ "เคลมประกันโควิด-19" สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีการปรับการเคลมประกันโควิดใหม่ที่จะจ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน 5 เกณฑ์ และไม่จ่ายชดเชยสำหรับการกักรักษาตัวที่บ้าน (Home Isolation) ซึ่งเริ่มใช้ไปเมื่อวันที่ 15 ก.พ. ที่ผ่านมา
ดร.บุญเกียรติ กล่าวกับบีบีซีไทยว่า ก่อนหน้านี้ เริ่มมีอาการไอ ปวดเมื่อยตัว จึงตรวจหาเชื้อเบื้องต้นด้วยชุดตรวจหาเชื้อด้วยตนเอง (ATK) พบว่าพบเชื้อ จากนั้นจึงไปตรวจยืนยันด้วยวิธี RT-PCR ที่โรงพยาบาลเอกชนที่มีประกันสังคม ก็ยืนยันการพบเชื้อจึงเข้ารับการรักษาในฮอสปิเทลคู่สัญญาของโรงพยาบาล เมื่อวันที่ 19 ก.พ. ด้วยสิทธิประกันสังคมที่อยู่กับโรงพยาบาลนั้น
การตรวจพบเชื้อ ดร.บุญเกียรติ ได้รับวัคซีนมาแล้ว 4 เข็ม โดยเข็มล่าสุดเป็นวัคซีนไฟเซอร์เมื่อวันที่ 8 ก.พ. โดยวันนี้ มีอาการเสมหะที่ลำคอ สว่นอุณหภูมิอยู่ที่ 36.5 องศา
เมื่อตรวจยืนยันแล้วว่าเป็นโควิด ดร.บุญเกียรติ ได้สอบถามถึงสิทธิต่าง ๆ ก็ไรับการแจ้งว่า ตั้งแต่วันที่ 15 ก.พ. ทางสมาคมประกันชีวิตไทย ตั้งกฎว่าหากไม่มีอาการที่รุนแรงมาก ๆ เช่น อุณหภูมิไม่สูงถึง 39 องศาเซลเซียส ก็ไม่สามารถเคลมประกันได้ จึงตั้งคำถามพึงกระบวนการเปลี่ยนแปลงกฎแบบนี้ว่ามีความเหมาะสมหรือไม่ เพราะตอนซื้อกรมธรรม์ไม่มีกฎเกณฑ์แบบนี้
"เมื่อตอนที่เราทำกรมธรรม์ เราคิดว่าเราซื้อกรมธรรม์เพื่อลดทอนความเสี่ยง อันนี้เท่ากับว่าการซื้อกรมธรรม์ของเรา เรากลับไปใช้สิทธิมูลฐาน"
สมาคมประกันชีวิตไทย ได้อ้างอิงถึงเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่จะเข้าเป็น "ผู้ป่วยใน" ในโรงพยาบาล จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. ค่าออกซิเจน Oxygen Saturation น้อยกว่า 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
กฏเกณฑ์ใหม่นี้ ทำให้ ดร.บุญเกียรติ เสียสิทธิจากการจ่ายเบี้ยประกันที่ทำไว้ ทั้งประกันโควิด ที่กรมธรรม์ยังไม่ทันหมดอายุในวันที่ 18 มี.ค. รวมทั้งประกันสุขภาพที่ซื้อไว้คุ้มครองเงื่อนไขโรคต่าง ๆ รวมทั้งโควิด-19 โดยเงื่อนไขสำคัญคือ เงินชดเชยรายได้การต้องพักฟื้นวันละ 5,000 บาท เป็นเวลาสูงสุด 10 วัน จากการพักรักษาและพักฟื้น ที่ไม่ได้รับการชดเชยตามเงื่อนไขใหม่ เขายังเล่าถึงคนรู้จัก ที่เป็นคู่สามีภรรยา ตรวจพบเชื้อห่างกัน 1 วันในวันที่ 14 และ 15 ก.พ. ผู้เป็นสามี สามารถเคลมการคุ้มครองจากประกันได้ แต่ภรรยา ที่ตรวจเจอเชื้อในวันถัดมา ไม่เข้าเกณฑ์ 1 ใน 5 ข้อดังกล่าว จึงเคลมประกันไม่ได้
"เจอเชื้อห่างกันวันเดียวชีวิตเปลี่ยน" ดร.บุญเกียรติ กล่าว และเห็นว่าสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ควรมีมาตรการที่ชัดเจนออกมาสำหรับกลุ่มผู้ทำประกันที่ได้รบผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงกฎเกณฑ์ใหม่
ที่มาของภาพ, AFP/getty images
ยังไร้ทางออก สำหรับผู้เอาประกัน
ล่าสุด เมื่อวันที่ 17 ก.พ. กรุงเทพธุรกิจรายงานว่า นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กล่าวเพียงว่า คปภ. กำลังประชุมพิจารณาเรื่องนี้ และยังต้องไปหารือกับกระทรวงสาธารณสุขต่อ ภายหลัง กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) และกรมควบคุมโรค ทำหนังสือยืนยันไปทาง คปภ. เพื่อยืนยันว่า กรณีผู้ป่วยโควิดรักษาเองที่บ้าน (HI) และการแยกกักในชุมชน (CI) หรือฮอลปิเทล จัดอยู่ในระบบการดูแลผู้ป่วยในของโรงพยาบาล อ้างเป็นเหตุไม่จ่ายสินไหมไม่ได้
อธิบดีกรมการแพทย์ ก็ได้ทำหนังสือถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข ยืนยันว่า ตาามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป "ผู้ป่วยใน" หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป และการดูแลผู้ป่วยให้แยกจากคนอื่นใน "สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย" ถือว่าเป็นผู้ป่วยในที่มีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด
ด้านสภาองค์กรของผู้บริโภค เสนอ คปภ. ว่า บริษัทประกันภัยต้องใช้หลักเกณฑ์เดียวกับปี 2564 ในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ในปี 2565 ด้วย เนื่องจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด 19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 ม.ค. 2565 ระบุว่าผู้ป่วยต้องมีสิ่งบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ จึงสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้ ซี่งผู้ป่วยไม่ต้องใช้เกณฑ์นี้ในการอ้างสิทธิขอเอาประกัน ซึ่งไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วยที่จะขออ้างสิทธิเอาประกันในปี 2565 ทั้งที่เป็นสัญญาเดียวกัน
บริษัทประกันภัยต้องให้เบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยการขาดรายได้ เนื่องจากการซื้อประกันชีวิตนั้น ผู้บริโภคต้องการการบริการที่ดีกว่าภาครัฐ และต้องการได้รับค่าชดเชยจากการรักษาพยาบาล หากในการซื้อประกันผู้บริโภคมีข้อมูลในการตัดสินใจว่า มีเงื่อนไขในการอ้างสิทธิขอเอาประกันเช่นนี้ ผู้บริโภคอาจจะตัดสินใจไม่ซื้อประกัน ซึ่งเป็นไปตามสิทธิผู้บริโภคที่จะได้รับข่าวสารรวมทั้งคำพรรณนาคุณภาพที่ถูกต้องและเพียงพอเกี่ยวกับสินค้าและบริการ ตาม พ.ร.บ. คุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 จึงไม่ควรนำประกาศกระทรวงสาธารณสุข มาบังคับใช้กับผู้บริโภคที่ซื้อประกันก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ
สภาองค์กรของผู้บริโภค ยังขอให้ คปภ. ในฐานะเป็นนายทะเบียน บังคับใช้กฎหมาย โดยให้บริษัทประกันปฏิบัติตามสัญญาตามที่นายทะเบียนเห็นชอบ หรือนายทะเบียนสั่งให้มีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงแบบหรือกรมธรรม์ ตามมาตรา 29 แห่ง พ.ร.บ. ประกันชีวิต พ.ศ. 2535
