La lèpre : Les scientifiques ignorent encore de nombreux faits fondamentaux concernant cette maladie

À l'état sauvage, l'un des seuls porteurs connus de Mycobacterium leprae, la bactérie responsable de la lèpre, est un mammifère ressemblant à un gros rat au long museau revêtu d'une armure de cuir : le tatou à neuf bandes.

Originaire d'Amérique du Sud, cet animal insectivore est désormais présent en Amérique centrale et dans le sud de l'Amérique du Nord. Au Brésil, l'un des trois pays qui comptent la plupart des 200 000 nouveaux cas de lèpre chaque année, avec l'Inde et l'Indonésie, les tatous sont chassés pour leur viande. Une étude menée par des chercheurs a révélé que 62 % des tatous tués par les chasseurs étaient infectés par M. leprae (des enquêtes similaires menées aux États-Unis - où l'on recense chaque année entre 150 et 250 nouveaux cas chez l'homme - ont révélé que 20 % des animaux y sont porteurs de la bactérie).

Mais le tatou armé n'est peut-être pas le seul responsable : on pense que l'homme a peut-être transmis la maladie à ces animaux lorsque les Européens l'ont apportée au Brésil il y a environ 500 ans.

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Récemment, des scientifiques ont également découvert la bactérie chez des écureuils roux vivant au Royaume-Uni, mais malgré des efforts considérables, aucun autre animal porteur n'a encore été trouvé. Il a même été suggéré que les écureuils roux auraient pu être responsables de la propagation de la maladie dans l'Europe médiévale.

Mais il existe d'autres réservoirs naturels possibles pour la bactérie et on a même constaté qu'elle survit dans le sol, d'après des échantillons analysés au Royaume-Uni, au Bangladesh et en Inde.

La lèpre est une maladie infectieuse chronique qui attaque la peau, les nerfs et les muqueuses. Elle finit par provoquer des taches blanches, des engourdissements, une faiblesse musculaire et une paralysie.

Malgré ses conséquences dévastatrices et les cas recensés qui remontent peut-être à 1400 avant J.-C., cette maladie ancienne reste mystérieuse à ce jour. Personne ne sait comment la lèpre est apparue, ni pourquoi certaines régions du monde sont plus touchées que d'autres. Les scientifiques ne savent même pas encore avec certitude comment elle se propage, et il n'existe toujours pas de moyen simple de vérifier si quelqu'un en est atteint.

Pourquoi le problème de la lèpre dans le monde est-il si difficile à résoudre ? Et cela pourrait-il être sur le point de changer ?

Patients perdus

"Il s'agit d'une maladie très complexe et une grande partie de la lèpre reste une énigme, même aujourd'hui", déclare Gangadhar Sunkara, scientifique chargé du développement des médicaments et responsable du programme mondial au sein de la société pharmaceutique Novartis.

Malgré les progrès considérables réalisés pour contenir la maladie, jusqu'à trois millions de personnes dans le monde vivent encore avec la lèpre et, en moyenne, 200 000 nouveaux cas sont détectés chaque année, selon les chiffres de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Toutefois, en 2020, ce nombre est tombé à 128 000 cas, indique Cairns Smith, professeur émérite de santé publique à l'université d'Aberdeen et ancien directeur de la Mission contre la lèpre. Environ 140 000 cas sur deux ans ont échappé à la détection selon les données de l'OMS, un oubli qui serait en grande partie dû à la pression que la pandémie de Covid-19 a fait peser sur les systèmes de santé du monde entier.

"Ils n'ont pas été diagnostiqués ni traités et courent un risque grave de développer un handicap", explique M. Smith. Le nombre d'enfants qui n'ont pas été diagnostiqués en raison des perturbations liées à la pandémie est particulièrement inquiétant. Au moins 15 000 des cas détectés chaque année dans le monde touchent des enfants.

Un dépistage précoce de la maladie permettrait d'éviter un handicap à vie. "Cependant, ces chiffres [d'enfants recevant un diagnostic] ont chuté à 8 000-9 000 cas", dit-il. "Cela signifie qu'il y a beaucoup d'enfants qui sont en danger de développer la maladie. Certains pays affichent une reprise, mais le nombre de cas détectés reste faible dans des pays comme le Myanmar, le Sri Lanka et les Philippines. En ce moment, nous sommes vraiment confrontés à un défi de taille", dit-il.

Le monde a fait de grands progrès dans le traitement de la lèpre au cours des quatre dernières décennies, notamment avec l'introduction par l'OMS de la polychimiothérapie pour traiter la lèpre multibacillaire en 1982. La lèpre multibacillaire est une forme plus avancée de la maladie, souvent caractérisée par des lésions cutanées et des incapacités.

Un nouveau traitement est la polychimiothérapie (PCT), une association de trois pilules, dont deux sont prises une fois par mois et une autre quotidiennement. Elle a eu un impact énorme en termes d'arrêt de la progression de la maladie, en nous rapprochant le plus possible d'une guérison et en prévenant le handicap chez les personnes touchées. Mais il n'a pas pu empêcher l'apparition de nouveaux cas, explique Venkata Pemmaraju, chef d'équipe par intérim du Programme mondial de lutte contre la lèpre de l'OMS, qui travaille sur les questions liées à la lèpre depuis quatre décennies.

Les anciens défis

Alors, qu'est-ce qui rend cette ancienne maladie si persistante ?

Selon Sunkara, un certain nombre de facteurs sont en cause. Tout d'abord, M. leprae se réplique extrêmement lentement, de sorte qu'il peut s'écouler entre deux et vingt ans avant qu'une personne infectée ne présente des symptômes de la maladie. La durée moyenne d'incubation (le temps écoulé entre l'exposition à la bactérie et l'apparition des premiers symptômes) de la maladie est de cinq ans et, dans de rares cas, un patient peut ne présenter aucun symptôme pendant deux décennies.

"Cette bactérie a un temps d'incubation plus long", explique Sunkara. "Il faut environ 14 jours pour qu'une bactérie se divise en deux dans l'organisme, alors que d'autres bactéries pathogènes peuvent se dédoubler en quelques minutes", précise Sunkara. À titre de comparaison, dans des conditions optimales, la bactérie intestinale commune Escherichia coli, dont certaines souches sont à l'origine d'intoxications alimentaires, peut se diviser une fois toutes les 20 minutes.

Cette longue période d'incubation est problématique non seulement pour le patient, mais aussi pour son entourage. Pendant cette période, un patient qui ne sait pas qu'il a été infecté peut transmettre l'infection à d'autres personnes, en particulier à des contacts proches tels que les membres de sa famille.

Une fois qu'une infection lépreuse s'est établie et a évolué vers la forme multibacillaire, le traitement peut prendre jusqu'à deux ans, même avec une combinaison d'antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est un autre problème. Le traitement initial de la lèpre était la dapsone, un antibiotique dont on a découvert l'efficacité contre la bactérie dans les années 1940 - avant cela, la maladie était incurable. Toutefois, dans les années 1960, ce médicament est devenu moins efficace.

Aujourd'hui, il existe plusieurs options plus efficaces, notamment l'antibiotique rifampicine. L'approche moderne consistant à utiliser plusieurs antibiotiques en même temps a été en partie conçue pour empêcher le développement d'une nouvelle résistance, mais cela reste une préoccupation constante.

D'autre part, avec un diagnostic et un traitement précoces, la lèpre est un ordre de grandeur plus facile à éliminer.

Malheureusement, le diagnostic de la lèpre est extrêmement difficile. À l'heure actuelle, la méthode standard consiste à effectuer une biopsie. Avec cette technique, une minuscule incision est pratiquée sur une lésion cutanée, par laquelle le sang est extrait et le liquide et la pulpe des tissus sont recueillis pour être analysés au microscope. Mais cette méthode est laborieuse et coûteuse, car elle nécessite un laboratoire et une expertise technique. C'est particulièrement difficile dans les zones rurales, où les laboratoires ne sont pas toujours disponibles, ainsi que dans les pays à faible revenu où la lèpre est répandue et où les ressources sont rares. "Par conséquent, de nombreux patients sont diagnostiqués tardivement dans l'évolution de la maladie, lorsque les lésions nerveuses et cutanées sont déjà présentes", explique M. Sunkara.

Le problème est aggravé par le fait que les scientifiques ne savent toujours pas exactement comment la lèpre se propage. La maladie est étonnamment difficile à attraper et nécessite souvent plusieurs mois de contact étroit avec une personne infectée. Le consensus actuel est qu'elle est probablement transmise par les gouttelettes présentes dans l'air lorsqu'une personne tousse ou éternue, mais il peut y avoir d'autres voies, comme la peau.

Ainsi, plutôt que de passer par le laborieux processus de diagnostic, une option consiste à traiter de manière générale les personnes qui ont pu être exposées.

"Afin de prévenir la propagation de la lèpre, en 2018, l'OMS a mis en place une intervention importante - les contacts proches des patients lépreux ont été retrouvés et ont reçu une dose unique de rifampicine, explique Pemmaraju. On a constaté qu'elle avait un effet protecteur d'environ 55 à 60 %.

Cependant, comme la pandémie a perturbé le diagnostic, entraînant la disparition de 140 000 cas dans le monde, cela aurait un impact sur la propagation de la lèpre. "En supposant que chaque patient atteint de la lèpre ait 10 contacts, cela représente plus de 1,5 million de personnes qui risquent de développer la lèpre parce qu'elles n'ont pas pu prendre une seule dose de rifampicine", explique M. Smith.

Le traitement à la rifampicine a eu un impact considérable dans des pays comme le Ghana, explique Benedict Quao, qui dirige le programme national de lutte contre la lèpre au Ghana, membre du Partenariat mondial pour une lèpre zéro. "Pour la toute première fois, les pays disposaient de directives médicales qui pouvaient pousser les dirigeants politiques à agir", dit-il.

Bien que la pandémie de Covid-19 soit en grande partie responsable de la perturbation de ce nouveau programme, elle a introduit un nouvel outil utile : la recherche des contacts. Cette méthode a permis de retrouver les contacts des malades de la lèpre dans de nombreuses régions afin qu'ils puissent recevoir une dose de l'antibiotique préventif.

Le problème est que certains pays ne sont pas en mesure de mobiliser suffisamment de ressources pour fournir régulièrement de la rifampicine aux contacts des malades de la lèpre, explique M. Quao. "Au Ghana, nous avons fait cette expérience dans six de nos 16 régions et nous voulons l'intensifier. C'est le bon moment pour nous d'avoir cette intervention, mais ce n'est pas une intervention parfaite. Les pays le reconnaissent."

Si un test de diagnostic rapide efficace était disponible - un test non invasif et efficace - un grand nombre de ces cas de lèpre manquants et des contacts proches des malades pourraient être diagnostiqués, sans qu'il soit nécessaire de prescrire de manière générale de la rifampicine à des personnes potentiellement saines. La bonne nouvelle est que ces tests de diagnostic sont actuellement en cours de développement - même s'ils ne seront pas disponibles avant un certain temps.

Pour étudier la maladie et son évolution et mettre au point des tests de diagnostic, les scientifiques doivent souvent injecter M. leprae à des tatous, une technique qui a été tentée pour la première fois en 1971. "Le fait que nous ne puissions pas cultiver cette bactérie si facilement en laboratoire est un autre facteur qui entrave le développement de ces tests", explique M. Sunkara.

Nouveaux horizons

Depuis 2000, la Fondation Novartis s'est associée à l'OMS, fournissant gratuitement des médicaments dans le monde entier pour la polychimiothérapie. En février 2022, elle s'est associée à Fiocruz pour une étude qui utilise l'intelligence artificielle (IA) pour accélérer le diagnostic de la lèpre. "J'appelle cela appliquer une technologie de pointe à une maladie ancienne", déclare Sunkara.

Il existe au moins 20 à 30 autres maladies de la peau qui se présentent sous forme de taches blanches sur la peau, explique Sunkara. En utilisant l'algorithme d'IA pour analyser la façon dont la lumière se reflète différemment sur la surface de chaque maladie de la peau, il est possible d'identifier les cas de lèpre et de les distinguer d'autres maladies similaires avec beaucoup plus de précision. Leur étude, publiée dans la revue Lancet Regional Health, évalue le taux de précision à 90 %, mais avec 1 229 images de peau, l'ensemble de données reste limité pour le moment. Si elle réussit à plus grande échelle, elle pourrait un jour constituer un outil utile pour accélérer le diagnostic et le traitement.

La stigmatisation continue

Si les progrès modernes dans le traitement et le diagnostic de la lèpre ont changé la vie de nombreux patients, il y a un problème qui n'a jamais vraiment disparu : une discrimination implacable.

"La lèpre reste un problème de droits de l'homme profondément enraciné", déclare Alice Cruz, rapporteuse spéciale de l'ONU sur l'élimination de la discrimination à l'égard des personnes touchées par la lèpre, un rôle qu'elle occupe depuis novembre 2017. Il existe plus d'une centaine de lois discriminatoires à l'égard des personnes atteintes de la lèpre dans le monde, créant une forte stigmatisation qui peut constituer un obstacle à l'obtention d'un traitement, dit-elle.

Dans certains pays, la lèpre est un motif de divorce. En Inde, c'était le cas jusqu'à ce que les lois soient modifiées en 2019. De nombreuses personnes touchées par la maladie ont encore du mal à trouver un emploi, et la maladie peut entraver leur accès aux soins de santé et à l'éducation.

"Les pays devraient faire tout ce qui est en leur pouvoir pour que les lois discriminatoires soient abolies et pour mettre en place une politique qui puisse garantir les droits économiques et sociaux des personnes touchées par la lèpre", déclare Cruz. "À l'avenir, nous devrions nous poser la question suivante : nos systèmes de santé fonctionnent-ils de manière à offrir une accessibilité totale aux personnes touchées par la lèpre ? En effet, la lèpre est bien plus qu'une maladie, elle est devenue une étiquette qui déshumanise les personnes qui en sont atteintes."