เหตุใดเสียงบันทึกในห้องนักบินจึงเพิ่มเงื่อนงำการสืบสวนเหตุเครื่องบินแอร์อินเดียตก
- Author, ซูติก บิสวาส์
- Role, ผู้สื่อข่าวบีบีซีในอินเดีย
เจ้าหน้าที่สืบสวนได้ค้นพบรายละเอียดอันน่าสะพรึงกลัวระหว่างการสอบสวนเบื้องต้นอุบัติเหตุเครื่องบินแอร์อินเดีย เที่ยวบินที่ 171 ตกซึ่งคร่าชีวิตผู้คนไป 260 ราย เมื่อเดือน มิ.ย. ที่ผ่านมา
เจ้าหน้าที่สืบสวนพบว่าหลังจากเครื่องขึ้นเพียงไม่กี่วินาที สวิตช์ควบคุมเชื้อเพลิงของเครื่องบินโบอิ้ง 787 ดรีมไลเนอร์ อายุ 12 ปี ได้ย้ายตำแหน่งไปที่ "ตัด (cut)" กะทันหัน ทำให้เครื่องยนต์ขาดเชื้อเพลิงและสูญเสียพลังงานทั้งหมด ซึ่งโดยปกติแล้วสวิตช์จะเปลี่ยนไปอยู่ที่ตำแหน่ง "ตัด" ก็ต่อเมื่อเครื่องลงจอดแล้ว
เสียงบันทึกการสนทนาในห้องนักบินแสดงให้เห็นว่านักบินคนหนึ่งถามนักบินอีกคนหนึ่งว่า เหตุใดเขาจึง "ทำการปิดสวิตช์" ดังกล่าว ซึ่งบุคคลดังกล่าวบอกว่าตนเองไม่ได้ทำ โดยเสียงที่บันทึกไว้ไม่ได้ระบุชื่อผู้พูด อย่างไรก็ดี ในห้วงเวลานั้นผู้ช่วยนักบินกำลังควบคุมการบิน ขณะที่กัปตันเฝ้าติดตามการทำงาน
สวิตช์ถูกปรับกลับไปยังตำแหน่งปกติขณะบิน ซึ่งทำให้ระบบติดเครื่องยนต์อัตโนมัติทำงาน และขณะที่เครื่องบินเกิดเหตุตก เครื่องยนต์หนึ่งกำลังกลับมาเร่งแรงขับ ส่วนอีกเครื่องยนต์แม้จะติดขึ้นมาแล้ว แต่ยังไม่สามารถฟื้นกำลังคืนกลับมาได้
เที่ยวบิน 171 ของแอร์อินเดียบินไปได้ไม่ถึง 40 วินาทีก่อนที่จะตกลงในย่านที่มีผู้คนพลุกพล่านในเมืองอาห์เมดาบัดทางตะวันตกของอินเดีย ซึ่งถือเป็นภัยพิบัติทางการบินที่น่าพิศวงมากที่สุดของอินเดีย
รายงาน 15 หน้าที่เผยแพร่เมื่อวันเสาร์ (12 ก.ค.) ระบุว่า ขณะนี้เจ้าหน้าที่สืบสวนกำลังตรวจสอบซากเครื่องบินและเครื่องบันทึกในห้องนักบิน เพื่อทำความเข้าใจว่าเกิดความผิดปกติใดขึ้นหลังจากเครื่องบินทะยานขึ้นสู่ฟ้า ซึ่งพบว่าเที่ยวบินดังกล่าวไต่ขึ้นไปที่ระดับความสูง 625 ฟุต ในสภาพอากาศแจ่มใส ก่อนที่จะสูญเสียข้อมูลระบุตำแหน่งไปราว 50 วินาที จากข้อมูลของไฟลท์เรดาร์ (Flightradar)
การสอบสวนซึ่งนำโดยทางการของอินเดีย รวมทั้งการสอบสวนของผู้เชี่ยวชาญจากโบอิ้ง, จีอี (GE), แอร์อินเดีย, หน่วยงานกำกับดูแลของอินเดีย รวมทั้งผู้ตรวจสอบร่วมจากคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร ต่างมีคำถามมากมายเกี่ยวกับเหตุการณ์เครื่องบินตกครั้งนี้
ผู้สืบสวนระบุว่าสวิตช์น้ำมันเชื้อเพลิงแบบล็อกคันโยกได้รับการออกแบบมาเพื่อป้องกันการเปิดใช้งานโดยไม่ตั้งใจ และมันต้องถูกดึงขึ้นเพื่อปลดล็อกก่อนจะสับสวิตช์ ซึ่งเป็นคุณสมบัติด้านความปลอดภัยที่ใช้มาตั้งแต่ช่วงทศวรรษที่ 1950 ตามมาตรฐานที่เข้มงวดและมีความน่าเชื่อถือสูง ซึ่งขายึดของมันยังสามารถป้องกันการกระแทกที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจได้ด้วย
"แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะดึงสวิตช์ทั้งสองจากการเคลื่อนไหวครั้งเดียวด้วยมือเดียว และนี่จึงทำให้การดึงสวิตช์โดยไม่ได้ตั้งใจนั้นไม่น่าเป็นไปได้" ผู้ตรวจสอบอุบัติเหตุทางอากาศในแคนาดาซึ่งไม่ต้องการเปิดเผยนามบอกกับบีบีซี
จุดสังเกตนี้จึงทำให้กรณีของแอร์อินเดียโดดเด่นขึ้นมา
"มันทำให้เกิดคำถามว่า เหตุใดนักบิน ไม่ว่าคนใดก็ตาม จึงสับสวิตช์ไปยังตำแหน่งปิด" ฌอน พรุชนิกกี อดีตนักสืบสวนอุบัติเหตุทางอากาศและผู้เชี่ยวชาญด้านการบินประจำมหาวิทยาลัยแห่งรัฐโอไฮโอ กล่าว
"มันเกิดจากความตั้งใจหรือเป็นผลจากความสับสน ซึ่งดูเหมือนไม่น่าจะเป็นไปได้ เนื่องจากนักบินรายงานว่าไม่มีอะไรผิดปกติ จากเหตุฉุกเฉินภายในห้องนักบินหลายครั้งพบว่านักบินอาจกดปุ่มผิดหรือเลือกไม่ถูกต้อง แต่นี่ไม่มีข้อบ่งชี้ถึงสถานการณ์ดังกล่าวเลย รวมถึงไม่มีการพูดคุยใด ๆ ที่บ่งชี้ว่าสวิตช์เชื้อเพลิงถูกสับด้วยความผิดพลาด ข้อผิดพลาดแบบนี้มักจะไม่เกิดขึ้น หากไม่มีปัญหาที่เห็นได้ชัด" เขาบอกกับบีบีซี
ปีเตอร์ โกเอลซ์ อดีตกรรมการด้านความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติสหรัฐฯ สะท้อนความเห็นที่คล้ายคลึงกัน โดยบอกว่า "ข้อค้นพบนี้น่ากังวลอย่างมาก เมื่อนักบินปิดสวิตช์น้ำมันเชื้อเพลิงไม่กี่วินาทีหลังจากขึ้นบน"
"มีแนวโน้มว่าบันทึกเสียงห้องนักบินน่าจะมีมากกว่าบทสนทนาที่ถูกเผยแพร่ออกมา เพราะคำพูดเพียงหนึ่งประโยคที่บอกว่า 'ทำไมคุณถึงปิดสวิตช์' มันยังไม่เพียงพอ" เขากล่าว
"รายละเอียดใหม่บ่งชี้ว่ามีคนในห้องนักบินปิดวาล์วเหล่านั้น คำถามคือคนไหนและเพราะเหตุใด นอกจากนี้ สวิตช์ทั้งสองถูกปิดแล้วเปิดขึ้นมาใหม่ภายในไม่กี่วินาที ซึ่งเครื่องบันทึกเสียงจะเปิดเผยข้อมูลเพิ่มเติมว่า นักบินที่กำลังบินอยู่กำลังพยายามรีสตาร์ทเครื่องยนต์หรือกำลังเป็นผู้ตรวจสอบกันแน่"
คณะสืบสวนเชื่อว่าเครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบินที่มีเสียงจากไมโครโฟนของนักบิน เสียงการโทร ผ่านวิทยุ และเสียงแวดล้อมภายในห้องนักบิน คือกุญแจสำคัญสำหรับการไขปริศนาครั้งนี้
"พวกเขายังไม่ได้ระบุตัวตนเจ้าของเสียงสนทนา ซึ่งนี่เป็นสิ่งสำคัญมาก โดยปกติเมื่อตรวจสอบเครื่องบันทึกเสียง ผู้ที่คุ้นเคยกับเสียงนักบินจะถูกเรียกมาเพื่อช่วยระบุว่าเสียงไหนเป็นของใคร ในตอนนี้เราจึงยังไม่ทราบว่านักบินคนใดเป็นผู้ปิดสวิตช์ และคนใดเป็นผู้เปิดมันขึ้นมาใหม่" โกเอลซ์ กล่าว
กล่าวโดยสรุป ทีมผู้สืบสวนบอกว่าสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งต่อการสืบหาข้อเท็จจริง คือ การระบุตัวตนเจ้าของเสียง การถอดเสียงในห้องนักบินฉบับเต็มที่ระบุชื่อผู้พูด การตรวจสอบการสื่อสารทั้งหมดอย่างละเอียดนับตั้งแต่วินาทีที่เครื่องบินออกจากประตูทางออกขึ้นเครื่องจนถึงห้วงเวลาที่เครื่องบินตก
พวกเขายังกล่าวด้วยว่าเหตุการณ์นี้ยังทำให้เห็นถึงความจำเป็นในการติดตั้งเครื่องบันทึกวิดีโอในห้องนักบินในมุมมองเหนือไหล่ ตามคำแนะนำของคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติ เพื่อดูว่ามือของใครอยู่บนสวิตช์ตัดเชื้อเพลิง
รายงานระบุว่าก่อนขึ้นทำการบินกับเที่ยวบิน 171 ทั้งนักบินและลูกเรือผ่านการทดสอบเครื่องวิเคราะห์การหายใจซึ่งชัดเจนว่าพวกเขาเหมาะสมกับการขึ้นบิน โดยนักบินทั้งสองคนซึ่งประจำอยู่ที่นครมุมไบเดินทางมาถึงเมืองอาเมห์ดาบัดหนึ่งวัน และได้รับการพักผ่อนเพียงพอก่อนทำงาน
ทว่า ทีมสอบสวนยังให้ความสนใจกับประเด็นหนึ่งในรายงานที่พวกเขาอธิบายว่าเป็นจุดที่น่าสนใจ
รายงานระบุว่า ในเดือน ธ.ค. 2018 สำนักงานบริหารการบินแห่งชาติของสหรัฐฯ (FAA) ได้ออกประกาศข้อมูลความสมควรเดินอากาศพิเศษ (Special Airworthiness Information Bulletin - SAIB) โดยเน้นย้ำว่าสวิตช์ควบคุมเชื้อเพลิงของเครื่องบินโบอิ้ง 737 บางลำ ถูกติดตั้งโดยที่ฟังก์ชันการล็อกสวิตช์ถูดปลดออก
แม้ปัญหานี้จะถูกระบุไว้ แต่ก็ไม่ได้ถูกพิจารณาว่าเป็นสภาพที่ไม่ปลอดภัยจนต้องออกคำสั่งแก้ไขความสมควรเดินอากาศ (Airworthiness Directive - AD) ซึ่งเป็นข้อบังคับทางกฎหมายในการแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยของผลิตภัณฑ์
สวิตช์แบบเดียวกันนี้ถูกใช้ในเครื่องบินโบอิ้ง 787-8 รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแอร์อินเดีย หมายเลขทะเบียน VT-ANB ที่ประสบอุบัติเหตุ และเนื่องจากประกาศข้อมูลความสมควรเดินอากาศพิเศษ (SAIB) เป็นเพียงคำแนะนำ ไม่ใช่ข้อบังคับ แอร์อินเดียจึงไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบตามที่แนะนำไว้
ที่มาของภาพ, Getty Images
พรุชนิกกีสงสัยว่าเกิดปัญหาขึ้นกับสวิตช์น้ำมันเชื้อเพลิงหรือไม่
"สิ่งนี้ [ที่อยู่ในรายงานเพียงน้อยนิด] หมายความว่าอย่างไรกันแน่ มันหมายความว่าแค่พลิกสวิตช์เพียงครั้งเดียวก็สามารถดับเครื่องยนต์และตัดจ่ายการน้ำมันเชื้อเพลิงได้ใช่หรือไม่ เมื่อคุณสมบัติการล็อกไม่ทำงานแล้วมันเกิดอะไรขึ้นกันแน่ สวิตช์นี้สามารถสับตัวเองแล้วปิดและดับเครื่องยนต์ได้เองหรือไม่ หากเป็นกรณีนี้จริง นี่เป็นปัญหาที่ร้ายแรงมาก แต่ถ้าหากมันไม่ใช่ ก็ต้องมีคำอธิบายด้วย" เขากล่าว
อย่างไรก็ตาม คนอื่น ๆ ไม่เชื่อว่านี่เป็นประเด็นสำคัญ
"ผมไม่เคยได้ยินเรื่องนี้ซึ่งดูเหมือนจะเป็นการออกประกาศของ FAA ที่อยู่ในลำดับความสำคัญน้อยมาก รวมถึงผมไม่เคยได้ยินเกี่ยวกับเรื่องร้องเรียนใด ๆ [เกี่ยวกับสวิตช์น้ำมันเชื้อเพลิง] จากนักบิน ซึ่งมักจะออกมาส่งเสียงกันอย่างรวดเร็วหากเกิดอะไรขึ้น มันคุ้มค่าที่จะตรวจสอบเรื่องนี้เพราะมีการกล่าวถึง แต่มันอาจกลายเป็นแค่ประเด็นเบี่ยงเบนความสนใจ" โกเอลซ์ กล่าว
กัปตันคิชอร์ ชินตา อดีตผู้สอบสวนของสำนักงานสอบสวนอุบัติเหตุทางอากาศของอินเดีย (AAIB) ตั้งข้อสงสัยว่าสวิตช์อาจถูกตัดการทำงานเนื่องจากปัญหาจากหน่วยควบคุมอิเล็กทรอนิกส์ของเครื่องบินก็เป็นได้
"สวิตช์ตัดเชื้อเพลิงสามารถถูกกระตุ้นโดยระบบควบคุมอิเล็กทรอนิกส์ของเครื่องบินได้โดยที่นักบินไม่ได้แตะต้องหรือไม่ ถ้าสวิตช์ตัดเชื้อเพลิงถูกตัดโดยระบบอิเล็กทรอนิกส์จริง นั่นก็เป็นเรื่องที่น่ากังวล'" เขากล่าวกับบีบีซี
รายงานระบุด้วยว่าตัวอย่างเชื้อเพลิงจากถังเติมน้ำมันนั้น "น่าพอใจ" โดยก่อนหน้านี้ผู้เชี่ยวชาญเคยชี้ให้เห็นว่าการปนเปื้อนของน้ำมันเชื้อเพลิงอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เครื่องยนต์คู่ทำงานล้มเหลว
อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีคำแนะสำหรับเครื่องบินโบอิ้ง 787 หรือเครื่องยนต์จีอี GEnx-1 โดยในขณะนี้ ได้ตัดประเด็นความล้มเหลวทางกลไกออกไปชั่วคราว และอยู่ระหว่างรอผลการสอบสวนเพิ่มเติม
รายงานยังระบุว่า ระบบกังหันลมฉุกเฉินของเครื่องบิน (Ram Air Turbine - RAT) ได้ถูกเปิดใช้งานซึ่งเป็นสัญญาณชัดเจนของความล้มเหลวของระบบหลัก และพบว่าระบบล้อเครื่องบินอยู่ในตำแหน่ง "กางออก" หรือไม่ได้พับเก็บ
RAT เป็นใบพัดขนาดเล็กที่ยื่นออกมาจากใต้ท้องเครื่องบินโบอิ้ง 787 ดรีมไลเนอร์ มันทำหน้าที่เป็นเครื่องกำเนิดไฟฟ้าสำรองฉุกเฉิน โดยจะทำงานอัตโนมัติขณะบินหากเครื่องยนต์ทั้งสองขัดข้อง หรือหากระบบไฮดรอลิกทั้งสามชุดมีแรงดันต่ำอย่างวิกฤต โดยมันจะจ่ายพลังงานอย่างจำกัดเพื่อให้ระบบการบินที่จำเป็นยังคงทำงานต่อไปได้
"การเปิดใช้งานระบบ RAT สนับสนุนข้อสรุปที่ว่าเครื่องยนต์ทั้งสองล้มเหลว" พรุชนิกกี บอก
ด้านนักบินโบอิ้ง 787 รายหนึ่งอธิบายว่าเหตุใดเขาจึงคิดว่าระบบล้อไม่ถูกพับเก็บ
"ทุกวันนี้ ทุกครั้งที่ผมบินขึ้นด้วยเครื่องบิน 787 ผมจะสังเกตขั้นตอนการพับเก็บล้ออย่างใกล้ชิด โดยปกติเมื่อดึงคันบังคับเก็บล้อ เราจะอยู่ที่ความสูงประมาณ 200 ฟุต (60.9 เมตร) และกระบวนการพับเก็บล้อทั้งหมดจะเสร็จสิ้นที่ประมาณ 400 ฟุต ใช้เวลาราว 8 วินาทีเท่านั้น ด้วยระบบไฮดรอลิกแรงดันสูงของเครื่องบิน"
นักบินผู้นี้เชื่อว่าผู้ที่ทำการบินในขณะนั้น ไม่มีเวลาคิดอะไรได้ทัน
"เมื่อเครื่องยนต์ทั้งสองขัดข้องและเครื่องบินเริ่มลดระดับลง ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นมันเกินกว่าความตกใจ คุณจะรู้สึกชาไปหมด ในช่วงเวลานั้น ล้อเครื่องบินไม่ใช่สิ่งที่คุณจะนึกถึง สิ่งเดียวที่อยู่ในหัวคือ เส้นทางบิน เช่น ฉันจะนำเครื่องบินลำนี้ลงจอดอย่างปลอดภัยที่ไหนได้บ้าง และในกรณีนี้มันไม่มีความสูงมากพอที่จะให้ทำอะไรได้เลย"
เจ้าหน้าที่สืบสวนกล่าวว่านักบินพยายามกู้สถานการณ์ แต่ทุกอย่างเกิดขึ้นเร็วมาก
"เครื่องยนต์ถูกปิดแล้วเปิดขึ้นมาใหม่ นักบินรู้ว่าเครื่องยนต์กำลังสูญเสียกำลังไปแล้ว จากนั้นเขาน่าจะรีสตาร์ทเครื่องยนต์ด้านซ้ายก่อน ตามด้วยเครื่องยนต์ด้านขวา" พรุชนิกกี กล่าว
"แต่เครื่องยนต์ด้านขวาไม่มีเวลามากพอที่จะเร่งรอบกลับขึ้นมา และแรงขับก็ไม่เพียงพอ แม้ในที่สุดทั้งสองเครื่องยนต์จะถูกตั้งค่าให้ 'ทำงาน' แต่เมื่อเครื่องยนต์ด้านซ้ายถูกปิดไปก่อน และด้านขวากลับมาช้าเกินไปที่จะฟื้นตัว มันก็สายเกินไปและไม่เพียงพอที่จะช่วยได้" เขากล่าวกับบีบีซี
