이대목동병원 신생아 집단사망, 사인은 '균 감염에 의한 패혈증'

지난달 서울 이대목동병원 신생아 중환자실에서 집단 사망한 신생아들의 사인이 "시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증"으로 밝혀졌다.

'시트로박터 프룬디균'은 면역저하자에게 감염을 일으킬 수 있고 호흡기, 비뇨기, 혈액 등에 감염을 유발한다.

서울지방경찰청 광역수사대는 12일 국립과학수사연구원(국과수)에 따르면 사망한 신생아 4명의 혈액에서 모두 시트로박터 프룬디균이 검출됐다고 밝혔다.

국과수는 "주사제가 오염됐거나, 주사제를 취급하는 과정에서 세균 오염이 일어나 감염을 유발했을 가능성이 고려된다"고 설명했다.

경찰은 주사제를 취급하는 과정에서 오염이 발생했을 가능성을 더 크게 보고 있고, 이에 따라 일부 의료진을 업무상 과실치사 혐의로 입건할 예정이다.

감염·위생관리 부실?

국과수는 "균 감염으로 유사한 시기에 사망에 이르게 된 점은 이례적"이라면서 "급격한 심박동 변화, 복부 팽만 등 증세가 모두에게 나타난 점을 봤을 때 비슷한 시기에 감염돼 유사한 경과를 보였을 가능성이 있다"고 밝혔다.

감염경로는?

경찰은 "바이알(vial·유리병)에 들어있는 지질영양제 자체가 오염됐거나, 바이알을 개봉해 주사기에 넣고 신생아의 중심정맥관에 연결하는 과정에서 오염됐을 가능성이 있다는 의미"라고 덧붙였다.

경찰은 후자에 무게를 두고 있다.

국과수는 감염경로를 특정하지 않았지만, 주사제 조제 과정에서 전해질 농도에 이상이 생겼을 가능성은 작다고 밝혀 경찰의 주장에 힘을 실어줬다.

'시트로박터 프룬디균' 감염 사례는 이미 몇 차례 보고된 적 있다. 전파경로는 의료진의 손이었다.

의료진 입건 예정

경찰은 "부검 결과에 따라, 신생아들 사망 전날 지질영양 주사제를 취급하는 과정에서 감염관리 의무를 위반한 정황이 있는 간호사 2명을 업무상 과실치사 혐의로 입건할 예정"이라고 밝혔다.

또한 이들의 지도·감독 의무를 위반한 수간호사, 전공의, 주치의 등 3명도 같은 혐의로 입건될 예정이다.

병원 측은 "유가족 여러분에게 다시 한번 진심으로 사과드리며 국립과학수사연구원의 부검 및 질병관리본부의 조사 결과를 존중한다"고 밝혔다.

지난 12월 16일 오후 5시 40분부터 이대목동병원 신생아 중환자실에서 치료받던 4명의 환아에게 심정지가 발생했다. 의료진이 심폐소생술을 했음에도 오후 9시 32분부터 10시 52분 사이 4명이 잇따라 숨졌다.

특히 사망한 4명의 아기들은 같은 구역에 있었다.