Пологи в туалеті і ґрати на вікнах. Чому психіатричні лікарні стають в'язницею, і як Грузія намагається це змінити

Психіатричні установи, де пацієнти нерідко проводять більшу частину життя, - досі найпоширеніший спосіб лікування людей з розладами психіки в багатьох пострадянських країнах. Після появи приголомшливих доповідей про умови життя у найбільших психіатричних закладах Грузії правозахисники закликають владу прискорити реформу системи, що ізолює від суспільства вразливих людей.

У 2004 році Давид Дгебуадзе, випускник історичного факультету Тбіліського університету, опинився у психіатричній клініці. "Ввижалися мені якісь речі, і я підписав згоду на добровільне лікування", - говорить він. Пацієнтом психіатричного стаціонару він став на 16 років.

Детально про свій діагноз Давид не розповідає, проте з гордістю говорить, що народився на Мтацмінда, у центрі Тбілісі. Після закінчення вишу три роки жив у церкві - каже, що залишитися там йому запропонував священник. Після загострення хвороби Давид опинився у лікарні - першій з багатьох за час його лікування.

"Найгірше було у Бедіані, - розповідає Дгебуадзе про психіатричну клініку, яка довгий час була фактично "головною годувальницею" селища на півдні Грузії. - У нас не було там жодних прав. Лише їжу давали й іноді дозволяли гуляти у маленькому дворі. Більше нічого. По шість-вісім ліжок у кімнаті та спільна тумбочка".

У Бедіані Давид прожив близько чотирьох років. За його словами, з пацієнтами там поводилися грубо: зв'язували й іноді застосовували фізичну силу. "У мене там одяг забрали, сказали: "У нас такі правила - у всіх спільний одяг", - розповідає він.

Восени минулого року офіс Народного захисника Грузії (омбудсмена з прав людини) оприлюднив приголомшливу доповідь за підсумками візиту до лікарні Бедіані. За даними звіту, палати закладу були переповнені й багатьом ніде було зберігати особисті речі; двері туалетів не зачинялися; пацієнтам доводилося користуватися загальною мочалкою та іноді разом приймати душ.

До селища можна було дістатися лише маршруткою, яка ходила раз на день, і, щоб встигнути на зворотній рейс, близькі могли проводити з пацієнтами лише кілька хвилин. Спілкування жінок з чоловіками в лікарні забороняли, щоб нібито уникнути сексуальних зв'язків. На прогулянках їм не можна було навіть поговорити - за пацієнтами завжди стежив персонал.

Розташовану в ущелині за високим бетонним парканом психіатричну лікарню Бедіані дехто називав символом радянської психіатрії - системи, яка прагнула приховати від суспільства людей з психічними розладами.

Такої спадщини Грузія намагається позбутися вже понад десять років.

Довічна госпіталізація

В кінці 2018 року розлади психіки і поведінки в Грузії мали 76,5 тисяч осіб. У питаннях допомоги цим людям влада, як і раніше, орієнтується на стаціонари: понад половину бюджету програми психічного здоров'я виділяють саме таким установам, де лікують коштом держави.

При цьому найчастіше ті, хто потребує постійної підтримки та догляду або не має власного житла, приречені на довічну ізоляцію в стаціонарах - по суті, не стільки через хворобу, скільки від безвиході. Як свідчить доповідь Народного захисника, зі 158 пацієнтів клініки Бедіані 64 прожили там понад п'ять років, а половина з них - більш як 11 років.

Психіатрична лікарня не повинна бути притулком, каже заступник Народного захисника Катерина Схіладзе. "Люди не повинні роками жити в медичних установах, особливо на тлі тих інфраструктурних проблем, які сьогодні зустрічаються в психіатричних закладах", - відзначає вона.

Народний захисник з року в рік говорить про порушення в психіатричних лікарнях і закликає до деінституціалізації - переведення пацієнтів на іншу форму лікування, що не передбачає постійного проживання в лікарні. Цей процес почався в країнах Заходу ще в середині минулого століття, і Всесвітня організація охорони здоров'я вважає його одним з головних етапів реформи системи психіатричної допомоги.

Тривале перебування у закритих психіатричних закладах не лише не сприяє одужанню, а й призводить до втрати навичок незалежного життя, кажуть фахівці.

"Абсолютна більшість людей з психічними розладами можуть нормально жити в суспільстві за умови наявності необхідних сервісів. До стаціонарів вони мають потрапляти тільки у разі загострення на недовгий час до стабілізації їхнього стану", - говорить Манана Шарашидзе, голова управління Асоціації психічного здоров'я Грузії, яка домагається реформування психіатричної служби в Грузії ще з 1990-х років.

З цим погоджуються і в уряді: згідно з планом дій на 2015-2020 роки, рішення про госпіталізацію пацієнта ухвалюють тільки після того, як всі альтернативи лікування і допомоги вичерпані.

Але попри розвиток деяких форм негоспітальних сервісів, альтернатив великим установам у тих, хто потребує догляду і даху над головою, за словами правозахисників, як і раніше, небагато.

За залізними дверима

Старі будівлі, іржаві раковини і темні коридори психіатричної лікарні Бедіані восени минулого року побачили глядачі багатьох грузинських телеканалів. Влада визнала порушення та заявила про плани закрити клініку, переобладнавши її у центр наркологічної реабілітації.

Проте 18 жовтня працівники, для яких лікарня - це фактично єдине місце роботи в маленькому селищі, на знак протесту перекрили колодами виїзд з клініки, перешкодивши вивезенню звідти частини пацієнтів.

В результаті від планів побудувати центр наркореабілітації у Бедіані влада відмовилась, а статус психіатричної клініки змінили на притулок, залишивши близько тридцяти пацієнтів у жіночому відділенні, яке було у більш-менш нормальному стані.

Більшість пацієнтів з Бедіані перевели у Національний центр психічного здоров'я у селі Кутірі на заході Грузії. Серед них був і Давид.

У дворі лікарні Кутірі лежать старі сіткові ліжка, які, як розповідає мені персонал, замінили на нові меблі. За бетонним парканом з колючим дротом - окрема будівля для засуджених і тих, хто за рішенням суду перебуває тут на примусовому лікуванні.

Біля інших корпусів - залиті цементом та огороджені майданчики для прогулянок.

"Там було краще, але там також був невеликий двір. Гуляти пускали з їхнього (персоналу. - Ред.) дозволу. Там були залізні двері, які замикали по кілька разів на день", - згадує Давид місце, де він провів близько пів року.

Масивні двері донині там. В одному з корпусів ми йдемо довгим коридором, де через вузькі дверні кватирки видно худорляві обличчя пацієнтів, що перебувають тут на примусовому лікуванні. Хтось через отвір просить у працівників центру сигарету.

Такі ж металеві двері у тих, кого перевели сюди з Бедіані. Працівники центру говорять, що це тимчасово, поки не закінчиться ремонт. Потім їх обіцяють перевести у кімнати з вікнами без ґрат і звичайними дверима.

Поговорити ні з ким із пацієнтів - навіть тими, хто поступив сюди добровільно, - мені не дозволяють, посилаючись на заходи безпеки у зв'язку з пандемією.

Це найбільший психіатричний заклад у Грузії, розташований за кілька кілометрів від міста Хоні з населенням 9 тисяч людей. Сьогодні тут перебуває близько 650 пацієнтів і бенефіціарів - тобто тих, хто живе в розташованому на території центру притулку. У 2015 році 95% центру приватизували, решта 5%, як і раніше, залишається у власності держави.

Генеральний директор і власник центру Гоча Бакурадзе з гордістю говорить, що був одним з перших, хто на початку березня оголосив карантин і заборонив приймати відвідувачів. Спілкуватися з рідними пацієнти відтоді можуть лише телефоном.

"Усі ставляться до цього з розумінням, - вважає Бакурадзе. - Всі знають, що альтернативи відділенням з примусового лікування, як у нас, в країні немає. Не дай Боже, туди потрапить інфекція, куди переведеш цих людей? В готель? Це неможливо. Тому я суворо дотримуюсь всіх норм".

"Будемо тебе лікувати, як забажаємо"

Умови життя в притулку при лікарні Кутірі у звіті Народного захисника також назвали нелюдськими й такими, що принижують гідність.

Фасад будівлі притулку наполовину відремонтований. У старій частині з облупленими стінами сушать білизну, але пройти всередину працівники центру мені не дозволяють.

Однак найбільше омбудсмен критикував не інфраструктуру центра, а систему роботи з пацієнтами. Згідно з доповіддю, до них застосовували методи "фізичного та хімічного стримування" - тобто фіксацію (зв'язування) пацієнтів та нейролептики - препарати, що пригнічують нервову діяльність і емоційний стан. При цьому таке ж ставлення було й до тих, хто був на добровільному лікуванні, а "фізичне стримування" іноді застосовували в присутності інших пацієнтів.

Такі методи були поширені не лише у Кутірі. Ольга Калина, правозахисниця та одна з засновниць організації "Платформа за нові можливості", вперше потрапила до психіатричної лікарні в 21 рік. Альтернативи стаціонару тоді не було, і тому, коли у неї вперше проявилася хвороба, родичі відвезли її до лікарні на околиці Тбілісі. Там Ользі діагностували параноїдальну шизофренію - розлад, що характеризується спотвореним сприйняттям реальності та галюцинаціями.

"Мене там просто замкнули. Коли я спробувала це опротестувати і запитала, чому зачинені двері, мене зв'язали і застосували нейролептики, - згадує Калина свою першу лікарню. - Нічого не пояснювали: ні що зі мною, ні який курс лікування, ні скільки я там буду перебувати".

Після цього Ольга ще двічі опинялася у психіатричній лікарні. Пацієнтів зв'язували, згадує вона, іноді застосовували силу.

"Одна жінка не могла пересуватися, радше з психічних причин, а не через фізичний стан. Санітари її били для того, щоб переконати, що їй треба встати і рухатися", - розповідає Ольга.

Востаннє до лікарні Калина потрапила у 2011 році - тоді вона вже мала досвід роботи в неурядовій організації і знала свої права як пацієнта. Але допомагало це не завжди.

"Пам'ятаю, я сказала, що відмовляюся вживати ліки, поки не поговорю зі своїм психіатром. Мені відповіли, що психіатр буде у понеділок, а до цього часу ми тебе будемо лікувати, як забажаємо. Мені зробили тоді ін'єкцію у задню частину тіла на очах інших пацієнтів. Це було дуже принизливо, але персонал цього не розуміє, - розповідає вона. - Якщо людина якось опротестовує, висловлює невдоволення, то це вважають загостренням хвороби або психозом".

У своїй доповіді про ситуацію в психіатричному центрі Кутірі правозахисники також звернули увагу на якість медичної допомоги: в більшості медичних карт 25 пацієнтів, які померли в цій лікарні або невдовзі після переведення з неї з кінця січня 2018 року по кінець квітня 2019-го, причиною смерті вказали гостру серцево-судинну недостатність. У доповіді наголошують, що у деяких випадках до погіршення стану пацієнтів могли призвести передозування антипсихозних препаратів і ризикована комбінація медикаментів без урахування фізичного стану пацієнта.

У центрі на це кажуть, що у штаті є терапевт, який невідкладно реагує на проблеми зі здоров'ям у пацієнтів, а в разі потреби їх перевозить до інших установ бригада швидкої допомоги.

Значення терміна "хімічне стримування", за словами директора центру Гочі Бакурадзе, він взагалі не розуміє, а фізичне стримування - це захід, який застосовують в установі рідко. До того ж інші психіатричні установи часто роблять "відбір пацієнтів", а до них переправляють найбільш проблемних, скаржиться Бакурадзе.

Пологи в туалеті

У доповідях Народного захисника наводять й інші шокові приклади умов утримання в психіатричних стаціонарах. Так, персонал лікарні в Бедіані дізнався про вагітність пацієнтки тільки після того, як вона народила в туалеті без сторонньої допомоги. При цьому у попередні місяці вона проходила лікування у двох клініках і, згідно з медичними записами, відвідувала гінеколога. У доповіді також вказано, що під час вагітності вона приймала психотропні медикаменти.

Голова Товариства психіатрів Грузії та заступник директора Тбіліського центру психічного здоров'я Ека Чконія називає цей приклад надзвичайним випадком, але визнає проблеми з наданням іншої медичної допомоги пацієнтам психіатричних стаціонарів.

Якщо людину привезли з такої клініки або якщо є підозри на розлад психіки, звичайні лікарні часто не хочуть її приймати.

"Ось недавно до нас привезли пацієнта з печінковою недостатністю, він рвав кров'ю, і у нього, звичайно, були зміни у свідомості. Ледве-ледве його родина домовилася, щоб його перевезли в іншу клініку. І таке часто відбувається", - розповідає Чконія.

З іншого боку, з інших лікарень пацієнтів рідко перенаправляють до психіатрів, навіть якщо така допомога необхідна. "Наприклад, під час спроби суїциду привозять до невідкладної терапії і часто просто виписують додому, - каже Чконія. -Хоча в таких випадках є висока ймовірність повторної спроби протягом місяця. Але ніхто їх до психіатрів не надсилає".

Фахівці й правозахисники не перший рік закликають замінити окремі психіатричні стаціонари на відділення в лікарнях загального профілю, вважаючи, що це не лише полегшить доступ до медичних послуг, але й допоможе боротися зі стигмою щодо людей з психічними розладами.

В уряді кажуть, що прагнуть цього, але скаржаться на брак кадрів. Для поповнення кадрів держава оплачує програму резидентури в психіатрії - фундаментальну наукову медичну освіту, але на підготовку фахівців потрібні роки.

Альтернатива стаціонарам

З розпадом Радянського Союзу коштів на утримання психіатричних стаціонарів, а значить і місць в них, ставало менше, а якість обслуговування - гіршала.

"З 1990 по 1995 рік померли понад 800 пацієнтів з психічними розладами в таких закритих установах. При цьому більше людей вмирали в установах, що були далеко від центру міста або у віддалених регіонах. Людей покинули, родичі не могли відвідувати їх", - говорить Манана Шарашидзе з Асоціації психічного здоров'я Грузії.

З групою фахівців і за підтримки міжнародних донорів 1999 року вона відкрила центр психосоціальної реабілітації при психіатричній лікарні в Тбілісі. Сьогодні центр має своє приміщення; його відвідують сорок п'ять пацієнтів - це люди з хронічними психічними розладами.

Для кожного відвідувача центру розробляють індивідуальний план, який коригують раз на пів року. У центрі проводять як групові, так і індивідуальні терапії. Когось вчать користуватися інтернетом і соцмережами, деякі вчать англійську, сподіваючись, що це допоможе у пошуку роботи.

Загалом у Грузії три таких центри психосоціальної реабілітації, послуги в яких повністю фінансує держава. Але цього, за словами фахівців, недостатньо для повноцінної інтеграції в суспільство людей з психічними розладами, і ефективних програм їх працевлаштування, як і раніше, немає.

При Асоціації психічного здоров'я також працює амбулаторія, де пацієнти можуть отримати медичну допомогу, і дві мобільні групи - виїзні бригади, які консультують і відвідують вдома важких пацієнтів. Це вид обслуговування, що розвивається найбільш динамічно: загалом у Грузії працює близько 30 таких бригад, вісім з них - у Тбілісі.

Прототипом мобільних бригад була команда асертивного лікування, яка розпочала роботу в Тбілісі у 2013 році за підтримки фонду "Відкрите суспільство". Вона розрахована на домашнє обслуговування людей з важкими психічними розладами та із залежністю від психоактивних речовин. У складі цієї команди зараз 13 людей, які в середньому відвідують одну людину 8-9 разів на місяць (мобільні бригади з трьох осіб, - 2-3 рази), розповідає Георгій Гелеішвілі, асистент-професор кафедри психіатрії Тбіліського державного медичного університету з некомерційної організації "Центр практики, заснованої на доказах", що займається асертивним лікуванням.

Крім безпосереднього обслуговування пацієнта, фахівці також працюють з родичами, допомагаючи їм краще зрозуміти хворобу і те, як доглядати за близькою людиною.

Сьогодні цим сервісом користуються сто жителів Тбілісі. Потрапити в цю програму можуть лише ті, кого госпіталізували не менше трьох разів, або хто провів у стаціонарі понад п'ять місяців на рік.

"Асертивне обслуговування коштує державі приблизно стільки ж [що і стаціонари], - запевняє Гелеішвілі. - З тією лише різницею, що пацієнти перебувають поза стінами лікарні, доглянуті, пройшли лікування і реабілітацію, а не закриті в інституціях".

Але переконати уряд виділити кошти на фінансування цієї програми не вдалося. Назустріч пішла лише міська влада Тбілісі, яка з травня 2016 року фінансує близько 80% витрат асертивного обслуговування.

Для скорочення навантаження на стаціонари в чотирьох містах Грузії також працюють групи кризової інтервенції, які вдома допомагають людям при симптомах гострого психозу або поведінки, що загрожує життю пацієнта або його оточенню.

Попри певний прогрес у реформуванні системи охорони здоров'я, критики звинувачують владу в непослідовності: одночасно з розвитком позалікарняних сервісів найбільший психіатричний заклад у країні - центр в Кутірі - продовжує рости.

"Ми не досягнемо такого фантастичного розвитку позалікарняних сервісів, щоб стаціонари взагалі не були потрібні, - каже Гелеішвілі. - Але це не повинні бути стаціонари на 600 людей".

Деінституціоналізація - це не мета, а один з механізмів для того, щоб у людей з проблемами психічного здоров'я були всі можливості для реалізації, переконана заступник міністра з питань охорони здоров'я та соцзахисту Грузії Тамар Габунія.

"У нас має бути повний спектр усіх сервісів, які можуть знадобитися людині з проблемами психічного здоров'я. Це догляд за гострими випадками в лікарні, різні громадські сервіси, а, якщо у людини хронічна проблема, яка не вимагає активного, гострого втручання, у неї має бути можливість спокійно жити у комфортному середовищі в межах громади", - каже вона.

Сімейні будинки

Давид став одним з небагатьох, кого після багаторічного перебування у психіатричному стаціонарі перевели у так званий будинок сімейного типу, - оплачуване державою житло, де люди з психічними розладами і порушеннями розвитку живуть разом. Тим, кому потрібен догляд, допомагають асистенти. Медичну допомогу мешканці таких будинків отримують або в амбулаторії, або від мобільних бригад.

"Тут краще, дружня обстава, люди веселіше. Цього дуже не вистачало. Тут я вільний. Буду спокійно жити. Адже не може людина все життя жити закритою", - говорить Давид, сидячи на широкому балконі сімейного будинку, який обслуговує неурядова організація "Рука в руці".

Давид показує мені свою кімнату, яку ділить з ще двома мешканцями. У нього окрема шафа для одягу, яка, щоправда, поки майже порожня. Давид каже, що любить читати, але на полицях поки тільки одна книга - оповідання Марка Твена.

"Тут добре, але, звичайно, краще мати власне житло. Я поживу тут кілька років, а потім переїду. У мене брат є, на півтора року молодший. Він уже відвідував мене тут. Я з ним хочу жити, але у нього також немає свого житла", - скаржиться Давид.

На адаптацію після переведення із закритих установ потрібен час, каже засновниця організації "Рука в руці" Мая Шішніашвілі. "Більшість з них (пацієнтів психіатричних стаціонарів. - Ред.) - жертви насильства. Я маю на увазі не лише побиття або образи.

Перший сімейний будинок пані Шішніашвілі відкрила в 2011 році у будинку своїх батьків у Гурджаані на сході Грузії. Ідея з'явилася після того, як її сину поставили доволі рідкісний діагноз - синдром Ангельмана, який характеризується затримкою у розвитку, порушенням мови, хаотичними рухами і спонтанним сміхом. Мая думала про те, яке майбутнє може чекати її сина. Все, що могла запропонувати держава, - довічна ізоляція у великій установі.

"Я хотіла створити сервіс, який замінить родину, допоможе людям з обмеженими можливостями, яким потрібна підтримка і у кого немає навичок незалежного життя", - каже Шішніашвілі, додаючи, що в усьому орієнтувалася на те, чого хотіла б для свого сина. "Головне - це людина, і сервіс має адаптуватися під її інтереси і потреби, а не навпаки. Ця ідея виявилася абсолютно новою, чужою і важкою для реалізації", - розповідає вона.

Спочатку у сімейних будинках жили лише люди з порушеннями розвитку, але з 2015 року організація почала приймати пацієнтів з психічними розладами.

"Ніхто тоді не вірив, що це можливо. Та й регуляції були такими, що у психіатричних закладах відмовлялися переводити до нас людей", - розповідає Мая.

Сьогодні організація "Рука в руці" має вже шість сімейних будинків у Гурджаані та Тбілісі, незабаром планує відкрити ще один в Батумі. На кожного мешканця держава виділяє близько 10 доларів на день. В кожному будинку працюють по три-чотири асистенти, які змінюють одне одного. Вони допомагають у побуті, стежать за здоров'ям мешканців і розвивають у них навички незалежного життя.

За словами пані Шішніашвілі, допомога у пошуку роботи - також частина обслуговування, і 40-50% мешканців сімейних будинків працевлаштовані.

"Ми намагаємося, щоб у кожному домі було не більше п'яти-шести людей, - розповідає Мая Шішніашвілі. - Більше - це вже інституція, і починаються суворі правила".

В уряді кажуть про плани відкрити ще кілька більших будинків, куди зможуть перейти, зокрема ті, хто живе у притулку Кутірі. Але правозахисниця Ольга Калина вважає, що користі від таких будинків буде небагато.

"Навіть якщо [в будинку] будуть жити по п'ять або десять осіб, але їм будуть говорити, коли вставати, коли їсти - це буде інституція. Інституційна культура - це режим і обмеження у свободі пересування, свободі телефонувати комусь, з кимось бачитись. Ці обмеження кількісно виправити не можна", - говорить Калина.

Стигма

Часто проти виведення людей з психічними розладами з ізоляції виступають близькі пацієнтів, які з тих чи інших причин не хочуть або не можуть брати на себе піклування про них. В умовах, коли поза стінами лікарні немає необхідної підтримки ні з боку держави, ні з боку близьких, перед дилемою стоять і правозахисники.

"Руки у правозахисників зв'язані. Хоч це незаконно - попри підписи про добровільне лікування, люди перебувають там [у психіатричних закладах] не добровільно, їх зачиняють, до них застосовують фізичні методи, такі як зв'язування, - це продовжується. Тому що альтернатива - випустити їх в нікуди, фактично на вулицю", - говорить Калина.

У суспільстві, яке звикло до того, що люди з психічними розладами живуть в ізоляції, стигма - один з головних бар'єрів, що гальмують реформу психіатричної системи.

За словами психіатрів, такі люди часто становлять більшу небезпеку для себе, ніж для оточення.

Зараз Ольга Калина працює у трьох організаціях із захисту прав людей з обмеженими можливостями та просування реформ психіатрії. Вона бере участь у багатьох конференціях, до її думки прислухаються у професійних колах.

Але вона, як і раніше, одна з небагатьох у Грузії, хто відкрито говорить про свій психіатричний діагноз. За словами Ольги, якби не підтримка близьких, сьогодні вона, як і сотні людей, могла бути в стінах психіатричного закладу.

"Єдине, чому я тут, а не в інституції, - це родина. Якби вони мене там залишили та кололи нейролептиками без моєї згоди ще рік або пів року, я б втратила навички [незалежного життя], у мене дуже пошкодилося б здоров'я і пам'ять, - каже Калина. - Якщо немає квартири, якщо родина не підтримує - це звичайний сценарій".

***

Хочете отримувати найважливіші новини в месенджер? Підписуйтеся на наш Telegram або Viber!