倫敦格倫費爾大樓火災調查報告公布：有哪些主要發現？

英國格倫費爾大樓（Grenfell Tower）火災調查組的最終報告發佈，其闡述了政府和私營部門的一連串失誤導致格倫費爾大樓成為一個死亡陷阱。

2017年，這場大火造成72人死亡，牆面的覆層已被認定是大火迅速蔓延的「主要」原因。

本周三，歷時六年的火災公共調查項目發佈了長達1700頁的最終報告。

以下是該報告的要點。

政府在災難發生25年前就收到警告

這份由高等法院退休法官馬丁·摩爾-比克（Martin Moore-Bick）爵士撰寫的報告稱，1992年，坐落在默西塞德郡休頓的11層高的諾斯利高地大廈（Knowsley Heights Tower）發生火災後，專家們發出了關於覆層著火風險的警告。

七年後，北艾爾郡爾文市的加諾克大樓（Garnock Court）又發生了一起火災，一個議會委員會重申了對此類火災的擔憂。

但是，這種易燃覆層並沒有被禁止，因為它已被歸為符合英國安全標凖。

火災測試證明了覆層的危險

2001年的安全測試顯示，這種覆層會「劇烈燃燒」。但該結果被保密，政府也沒有收緊任何規定。

「我們不理解為什麼在如此重要的問題上，（當局）沒有採取行動。」調查小組說。

八年後的2009年，倫敦南部的高層建築拉卡納爾大廈（Lakanal House）發生火災，造成六人死亡。

驗屍官在死因調查中要求對建築法規進行審查，但調查發現，這一要求「沒有得到緊急處理」。

2010年的聯合政府忽視了風險

2010年，由戴維·卡梅倫（David Cameron）領導的聯合政府致力於削減監管法規，它將其稱為阻礙英國企業發展的「繁文縟節」。

調查發現，這一政策「主導」了政府思維，以至於「連影響生命安全的事項也被忽視、拖延或漠視」。

調查發現，當時的住房部門「運營不善」，消防安全工作由一名資歷相對較淺的官員負責。

關鍵機構的私有化加劇了問題

英國建築研究院（Building Research Establishment）是英國的一個重要機構，成立於百年前，旨在向建築行業提供以科學為主導的高質量標凖。該機構是政府的專業顧問。

英國建築研究院於1997年私有化，但調查稱，該機構隨後受到「無良產品生產商」的影響。

危險被「蓄意隱瞞」

調查發現，生產和銷售這種覆層的廠商存在「系統性的不誠實行為」。

製造商「奧科尼克公司」（Arconic）被指「蓄意隱瞞」了用來包裹格倫費爾大樓上用作防雨屏障的覆層的真正危險程度。該公司委託進行的防火測試表明，覆層的性能很差，但這一信息沒有提供給「英國認證委員會」（BBA），這是一家英國私人認證公司，負責向建築行業提供最新信息。

報告稱，這「導致英國認證委員會發佈了奧科尼克公司明知是『虛假和誤導性』的聲明。」

有兩家公司生產了覆層板後面的隔熱材料。

調查報告稱，「塞洛泰克斯公司」（Celotex）對其產品的適用性做出了「虛假和誤導性聲明」。金斯潘公司（Kingspan）生產了5%的隔熱材料，但該公司沒有揭示其產品的局限性，從而誤導了市場。

理事會機構態度「冷漠」

調查稱，承包商和租戶管理組織（TMO）——倫敦肯辛頓和切爾西區負責運營社會住房的公司——對格倫費爾大樓的改建工程管理不善。

調查稱，租戶管理組織與居民之間的信任和關係破裂，導致「嚴重失職」。

它對消防安全和弱勢居民的需求表現出「持續的冷漠」。

防火門是防止煙霧和火焰蔓延的關鍵安全措施，但當租戶管理組織需要更換大樓的自動開關防火門時，卻沒有訂購正確的規格，這本可以提高居民獲救的機率。

「輪番推諉」

調查稱，在大樓改建過程中，未能確定由誰對安全標凖負責，這導致了「醜陋的『輪番推諉』」。

報告稱，建築方「Studio E」建築公司、總承包商「雷登公司」（Rydon）和外牆分包商「哈雷外牆公司」（Harley Facades）「都對契約關係採取了隨意的態度」。

「他們沒有正確理解自己所承擔義務的性質和範圍，或者即使理解了，也沒有給予足夠的重視。」

調查稱，Studio E「對這場災難負有非常重大的責任」，因為它沒有認識到覆層是可燃的。

哈雷外牆公司「負有重大責任」，因為它在任何階段都沒有考慮到消防安全。

雷登公司未能明確哪家承包商負責什麼，也未能「積極關注消防安全」。

倫敦消防隊領導沒有團隊做好凖備

自2009年拉卡納爾大廈大火以來，倫敦消防局就知道其在撲救高層建築火災方面面臨著挑戰。進入格倫費爾大樓的消防員沒有為拯救生命做好凖備。

調查稱，高級官員一直自滿，缺乏認識問題並加以糾正的技能。他們沒有分享有關覆層火災的知識，沒有為大量的999電話做好凖備，也沒有培訓員工如何指揮被困居民。

這場災難是「數十年失敗」的產物

調查毫不留情地得出結論，通往災難之路始於多年前。

調查報告稱，英格蘭和威爾士的建築安全管理方式存在「嚴重缺陷」。它建議設立一個向政府部長負責的單一監管機構，以便對官員和行業進行問責。