Václav Moravec moderátor BBC

Vladimír Vonka ve studiu BBC

Ojedinělé očkování by už brzy mohlo ochránit ženy před rakovinou děložního čípku. V České republice se v současnosti testují dvě vakcíny. Přední český onkolog Pavel Klener k zavedení preventivního očkování proti rakovině děložního čípku říká:

PAVEL KLENER (zvukový záznam): Rozhodně bych to považoval za velice užitečné proto zejména, že karcinom děložního čípku patří k nádorovým onemocněním, které se velmi obtížně léčí. Ta léčba je velice nákladná.

Konstatuje přední český onkolog, profesor Pavel Klener. Nejen o preventivní vakcinaci proti rakovině děložního čípku bude následujících třicet minut. Vítejte ve světě otázek a odpovědí, od mikrofonu co nejsrdečněji zdraví Václav Moravec, pozvání přijal a k protějšímu mikrofonu usedl vědecký pracovník Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze, profesor Vladimír Vonka. Vítejte v BBC. Přeji vám hezký dobrý den.

Děkuju. Dobrý den.

Pane profesore, začněme citátem vašich slov z rozhovoru pro deník Mladá fronta DNES z 5. dubna roku 2003, řekl jste doslova: "Genová terapie, která je jedním z hlavních výstupů molekulové medicíny, změní podle mého názoru tvář medicíny jako oboru," konec citátu. Dovedete odhadnout, jak bude vypadat tvář medicíny, až ji promění genová terapie?

Já jsem optimista, že doba, kdy se genová terapie uplatní široce v medicíně, přijde brzy. A ona změněná tvář bude charakterizována zlepšenou terapií, účinnější terapií celé řady nemocí. Genová terapie je aplikovatelná vlastně všude, kde známe molekulární základ nemoci. Původně vznikla a byla spojena s velkými nadějemi v oblasti léčby vrozených genetických chorob.

Jako například?

Jako například cystická fibróza, hemofilie a řada dalších, různé typy genetických imunodeficiencí. V průběhu posledních patnácti let, což je doba, kdy začaly první klinické pokusy, však v této oblasti nepřinesla onen převrat, který se očekával, i když získala několik nezanedbatelných úspěchů.

Myslíte, že je tedy možné mluvit o fázi krize genové terapie v té souvislosti?

Nikoliv, pouze její rozvoj a uplatnění bude pomalejší, než jsme před patnácti lety doufali.

Čím je to dáno?

Je to dáno problémy, které jsou tak nějak nerozlučně s genovou terapií spojeny. Za prvé jsou to problémy technického typu, za druhé, bych řekl, metodické problémy a za třetí etické problémy. Jestli dovolíte, já bych řekl k těm třem rovinám několik slov. Aby se gen, s kterým pracujeme a od kterého očekáváme blahodárné účinky, dostal do buňky, tak k tomu potřebujeme přenašeče, cizím slovem se jim říká vektory. Ty vektory zajistí, aby se cizí gen dostal do nemocné buňky a tam se exprimoval. Konstrukce těch vektorů je velmi náročná a jak se ukazuje, ne všechny vektory jsou zcela bezpečné. Dosavadní, řekl bych, spíše malé než velké úspěchy genové terapie právě spočívají v tom, že dokonalé, opravdu dokonalé vektory zatím nemáme. A proto obrovská část současného výzkumu v oblasti genové terapie se zabývá právě oněmi vektory.

To je první zpomalující rovina úspěchu ...

První zpomalující rovina, ale současně trošku riziková rovina, protože jako vektory jsou nejvhodnější modifikované viry. A ukázalo se, že ony viry jednak upravit pro to, aby sloužily jako vektory, není věc jednoduchá a za druhé, že jsou určitá rizika, která se ...

To znamená, když si člověk zahrává s viry a snaží se je upravovat, tak může dojít k nějakým rizikům?

Může dojít k rizikům.

K jakým?

Největším úspěchem genové terapie v oblasti léčení vrozených chorob je léčba imunodeficiencí vrozených. A přenosů genů, který kóduje pro onen vadný enzym, tak bylo použito retrovirů, což jsou viry s potenciálem nádorovým. A v té skupině první, která byla léčena ve Francii úspěšně, podařilo se nemoc v podstatě vyléčit u jedenácti dětí, tak u třech došlo k leukémii, prostě virus se integroval do míst genomu, kde zaktivoval určitý typ genu, kterým se říká onkogeny, které podnítily buňky k takovému nekontrolovanému růstu. A bohužel jedno z těch dětí zemřelo.

To je tedy ta první rovina. Druhá rovina?

Vektory. Druhá rovina jsou metody a těch metod neustále přibývá. Některé ty metody se vyznačují neobyčejnou elegancí, takovou téměř vzrušující elegancí. Ty se ovšem vyvíjejí hlavně současně v nejdůležitější oblasti genové terapie, a to je genová terapie nádorů. Asi sedmdesát až pětasedmdesát procent všech klinických pokusů, které probíhají ve světě, tak se týkají zhoubných nádorů.

To znamená, genová terapie jako léčba rakoviny?

Jako léčba rakoviny. A tady se nabízí celá řada metod, které by mohly být pro tento účel využity. První z nich se týká vnesení do nádorových buněk genů, které produkují různé imunostimulační faktory. A vnesením takových genů se nádorová buňka, která je málo imunogenní, stane silně imunogenní. Takže někdy ony buňky, které takto třeba v tkáňové kultuře modifikujeme, ztratí zcela onkogenní potenciál a in vivo u pacienta nebo u zvířete, které nese experimentální tumor, tak vyvolává imunitní reakci, která může vést k vyléčení nádoru a vyvolání velmi solidní imunity. Takže když pak se podají tytéž nádorové buňky třeba ve velkém množství, tak ono takto léčené zvíře jim zcela odolá. Takovou druhou metodou, která má hodně zastánců a my, v naši laboratoři se velmi intenzivně jmenuje, je vnesení takzvaných sebevražedných genů do buněk ...

Které zabíjí rakovinové buňky?

Které mohou zabít rakovinné buňky. Ty sebevražedné geny jsou geny, které kódují pro bílkoviny nebo enzymy, můžeme hlavně enzymy, které jsou sto modifikovat substance jinak neškodné a změnit je v toxické. Takovým příkladem může být například timidinkinaza izolovaná od viru herpes simplex, která kóduje pro gen, kterému se říká timidinkinaza. Z toho názvu vyplývá, že je schopna fosforilovat timidin a která má kromě toho schopnost fosforilovat také látky, které normální buňka není schopna pozměnit a přizpůsobit pro své potřeby.

A pokud byste to měl laikovi ještě více přiblížit, tak to pomůže v čem?

Prostě exprese tohoto genu a podání oné normálně netoxické substance udělá z oné netoxické substance látku, která je vysoce toxická pro buňku, takže ji zabije. Kdyby se podařilo takový gen vpravit do všech buněk nádorů, tak ..., a podat potom onu netoxickou látku, tak by šly zabít všechny buňky nádorů. To se ...

To znamená, že by bylo možné mluvit o úplné likvidaci ...

O úplné likvidaci.

... všech rakovinových buněk, které má člověk v těle?

Tak. Bohužel, vpravit do všech buněk nádorů to nejde, to je prostě technicky nemožné. My to můžeme udělat v tkáňové kultuře a třeba pracovat s buňkami, které takový sebevražedný gen trvale exprimují, ale in vivo to není možný.

Vy jste, pane profesore, mluvil ještě o třetí rovině. Tou je rovina etická. Dovolte, abych, když jste mluvil o rizicích genové terapie a genové léčby, tak jste v deníku Mladá fronta DNES 5. dubna roku 2003 doslova řekl, cituji: "Rizika se pohybují právě ve sféře etiky. Jsem rozhodně proti vnášení genů do zárodečních buněk. Nejen proto, že takový zákrok pokládám za nemorální, ale i proto, že by mohlo dojít k ovlivnění potomstva, a to krajně nežádoucím způsobem. Nesouhlasím ani s podobou genové terapie, která by měla sloužit jen k jakémusi vylepšování těla. Bránit se však léčebné metodě tam, kde skýtá naději na záchranu života, by byl nesmysl," konec citátu. Existuje hodně případů, kdy to vlastně bylo bránění se způsobu léčby pomocí genové terapie, která de facto brzdí výzkum a vývoj genové terapie při léčbě rakovinových nádorů?

Prosím vás, při léčbě rakovinových nádorů, při léčbě nádorů se tyto námitky neuplatňují. Já si myslím, že by bylo absurdní, i ta rizika, která jsou spojena s terapií, jsou v podstatě zanedbatelná vzhledem k povaze té základní choroby. Proto také oblast onkologie se stala hlavní doménou genové terapie, protože rizika s ní spojená ve srovnání s povahou základního onemocnění jsou směšná. Ale na druhé straně existují situace, kde takové ty genové terapie by nebyly správné. Já si pamatuju, je velmi seriózní anglický časopis Economist, kde před nějakými dvanácti nebo třinácti lety vyšel článek, který podporoval koncepci, kterou razí někteří lékaři, že vnesením genů by se dal také člověk vylepšit, že by získal schopnosti, které mu nejsou přirozeně dány. A samozřejmě to má ohromnou rezonanci v lidském chování, poněvadž, kdo by nechtěl být krásnější, chytřejší, výkonnější. Ale já se domnívám, že proti tomu existuje teda jednak ten důvod morální, protože jako kdo by vybíral lidi, kteří mají být zlepšeni, kdo by za ně zaplatil. Byla by to záležitost těch nejbohatších, nejmocnějších, kteří by si takovouto modifikaci dali dopřát. To je takový to etický hledisko. Ale kromě toho jsou tady ještě další námitky které jsou povahy vědecké. My pořád ještě nevíme, co vlastně vnesení oněch genů může všechno natropit po letech, deseti, dvaceti letech. A prostě použít genovou terapii tam, kde se nejedná o léčení velmi závažného onemocnění, by bylo nesprávné.

Když jsme, pane profesore, na začátku mluvili o změněné tváři medicíny v souvislosti s genovou terapií, dá se to přirovnat například se změněnou tváří medicíny po éře transplantací? Když se přišlo na to, že je možné transplantovat lidem orgány?

Prosím vás, já když někde hovořím o genové terapii, tak velmi často používám tohodle příměru, že genová terapie je asi v té situaci, kde byla transplantace orgánů na konci padesátých let. Tenkrát taky byla spojená s velkými riziky, byla proti ní vznášena velká, velké námitky, ta starší generace lékařů odmítala jako zcela přijmout tento fakt. Já bych vám mohl vyprávět různé historky, které se na to váží, ale není dost času. Já si myslím, že něco podobného budeme moct očekávat, až budeme mít vše, co se týká genové terapie, pevně v rukou.

Dovedete odhadnout, kdy to bude? Protože američtí vědci v jedné ze studií předpovídají, že do roku 2010 - 2012 bude známa genetická kontrola dvanácti nejdůležitějších chorob člověka a že se poté uplatní takzvaná individualizovaná preventivní medicína. Jejím cílem bude vytipovat lidi, kteří mají náchylnost ke vzniku zhoubných nádorů, tedy rakoviny, cukrovky, arteriosklerózy a další, dalších nemocí.

Ano. Prosím vás, určitě i tady by se genová terapie mohla uplatnit, ale bude potřeba jako přísně selektovat. Ono se čím dál více ví, že ty choroby, které byly pokládány za monogenní, v podstatě monogenními nejsou a že při těch projevech se uplatňují funkce celé řady jiných genů. Ale tady ta individualizovaná preventivní medicína je jiným důsledkem pokroku oné molekulární medicíny, o které jste se zmínil na začátku. Tady se naskýtá možnost detekovat osoby, které jsou ohrožené určitými chorobami a upravit jim životosprávu, styl života tak, aby se ony, vznik oněch chorob buď zmařil, anebo aspoň významně oddálil. Ale aby k této situaci mohlo dojít, tak se musí leccos v naší medicíně změnit, musí se prohloubit vědomosti lékařů v oblasti molekulární medicíny, genetiky, aby byli schopni aspoň, aby byli schopni ne ty testy provádět, ale aby je byli schopni interpretovat, aby byli schopni vyvodit důsledky pro pacienta. A v tom článku, z něhož jsem tenkrát citoval, tak jsem se dále dozvěděl, že ve Spojených státech, tam jsou si vědomi toho, že průměrný lékař v této oblasti je velmi málo informován, tak vznikla dobrovolná celostátní organizace lékařů a sester, které tyto vědomosti šíří systematicky v lékařské obci a v populaci. A já si myslím, že to je strašně důležitý faktor. McCormick, to přední americký humánní genetik, tak soudí, že k tomuto převratu v medicíně, kdy teda začne dominovat ona preventivní individualizovaná medicína, dojde někdy v letech 2018 - 2020. A já se obávám nebo nejsem si jist, že naše lékařská obec bude na to připravená. Tam budou ti, kteří dnes studujou, tak budou ve svých, ve čtvrtém nebo pátém decenniu svého života a byl by nejvyšší čas na to, aby už na lékařských fakultách, ale i v postgraduální výuce tyto otázky byly zdůrazněny a byla jim věnována velká pozornost.

Jaké máte vysvětlení pro to, že se zatím tato část lékařského rozvoje a vývoje, o kterém například referují Američané a do kterého dávají i velké peníze, je zatím u nás podceňována?

Já si netroufám tuto situaci nějak analyzovat, já prostě konstatuji, že to je fakt. A já pokládám za velký úspěch, že po roce 1990 postupně byla zavedena výuka molekulární medicíny na všech našich lékařských fakultách. My, kteří jsme za to bojovali už dříve, tak jsme se teda setkávali s nepochopením a byli jsme považováni za extremisty. Ale po roce 1990 na všech fakultách se do výuky zavedla. Já vidím ale problém v tom, že na mnoha místech je výuka molekulární medicíny v rukou nikoliv lékařů, ale přírodovědců a já bych nebyl proti tomu. Prosím vás, přírodovědci jsou nezbytou součástí biomedicínského výzkumu a odvádějí tam obrovský kus práce. Jsou to lidi, kteří hned po promoci jsou schopni výkonně pracovat v laboratoři. Ale ten kontakt, víte, s mediky při výuce není takový, jaký by měl. Tento trend není jen trendem českým. Ve Spojených státech, pokud je mi známo, tak mají podobný problém, že lékař, že obory lékařské medicíny jsou obsazovány nebo vedeny vysoce kvalifikovanými přírodovědci. Ale oni ti lidé jako dostávají v rámci výuky na PhD. vzdělání v oblasti patologie a epidemiologie, což právě našim přírodovědcům chybí. A já si myslím, že v tomto směru by se něco rozhodného mělo udělat a výuku epidemiologie, ale hlavně patologie zařadit do oněch kurzů, které předchází získání onoho PhD., který odpovídá někdejšímu kandidátovi věd.

"Nejlepší vakcína, o jaké jsem zatím slyšel," tak optimisticky vědecký pracovník Ústavu hematologie a krevní transfúze, profesor Vladimír Vonka, host dnešního Interview BBC začátkem srpna označil v rozhovoru pro Českou televizi dvě látky, které se nyní v České republice testují a které se mohou stát účinnou preventivní vakcínou proti rakovině děložního čípku. Pane profesore, na kolik je pravděpodobná ještě ona varianta, že by se v dalších letech mohla vakcína ukázat jako méně účinná, než jak jste o ní mluvil a mluvíte v současnosti?

Prosím vás, každý biologický produkt má své otazníky. Vakcína, která byla připravena pomocí metodologie genového inženýrství, tak je skutečně svou kvalitou dech vyrážející. Já v té oblasti vakcín pracuju několik desítek let a mohu říct, že s tak dokonalou vakcínou jsem se nesetkal. A ta dokonalost spočívá jednak v její velmi nízké reaktogenitě, řekli bychom bezpečnosti a za druhé téměř stoprocentní účinnosti. To je vlastnost, kterou vakcíny nemívají. Vždycky nějaký segment vakcinových chráněn vakcínou není. Ty dosavadní výsledky jsou nesmírně povzbudivé a já si myslím, že opravňují k tomu, aby vakcína byla v širokém měřítku zavedena. Nic ...

A nemůže, teď se k tomu dostávám, nemůže se časem ukázat, že tam jsou jisté rezistence, jistá rizika a nepůjde o tak účinnou vakcínu?

Prosím vás, ano, k tomu může dojít. Virus je biologický činitel a jako takový jest proměnlivý. Teoreticky je možné, ale prosím vás, skutečně mluvíme o teorii, nikoliv nemáme žádné důkazy, že by k tomu mělo v brzké době dojít, že se začnou selektovat varianty, které budou antigenně pozměněné a stanou se nezasažitelné imunitou, kterou vakcinace vyvolá. Není to příliš pravděpodobné. Já si myslím, že větší problém spočívá v tom, že ..., který musí být řešen v příštích deseti, dvaceti letech, že vakcína je zaměřena proti dvoum nejnebezpečnějším typům 16 a 18, které odpovídají celosvětově asi za sedmdesát až osmdesát procent všech případů karcinomu děložního čípku. Není vyloučeno, a to je věc, kterou epidemiologové a virologové musí v příštích letech sledovat, že jestliže z populace vyloučíme tyto typy, jestli se tam neobjeví jiné, proti kterým imunita nebude, imunita vakcínou vyvolaná bude nedostatečná. Ale to je problém, který se dá kontinuálně studovat a já bych byl velmi rád, kdybychom v příštích letech tento problém studovali taky u nás. Musíme studovat, zda ony typy 16 a 18 nebudou nahrazeny ...

Jinými typy.

... třeba typy 31, 35, které mají také onkogenní potenciál, leč odpovídají za malé procento případů. Ale nic tragického by se nemuselo stát, bude-li tato problematika sledována.

Přední český onkolog, profesor Pavel Klener se 7. srpna v České televizi vyslovil pro plošnou preventivní vakcinaci proti rakovině děložního čípku.
PAVEL KLENER (zvukový záznam): Rozhodně bych to považoval za velice užitečné proto zejména, že karcinom děložního čípku patří k nádorovým onemocněním, které se velmi obtížně léčí. Ta léčba je velice nákladná.

Říká přední český onkolog, profesor Pavel Klener. Podle prvotních propočtů by očkování rizikové populace, tedy dívek ve věku od třinácti do patnácti let a následné přeočkování dívek osmnáctiletých stálo ročně zhruba čtyři sta miliónů korun, nemýlím-li se. Vy tvrdíte, že jsou dvě firmy, které vyrábějí onu vakcínu, preventivní vakcínu proti rakovině děložního čípku. Na kolik je pravděpodobné, že by bylo ještě možné stlačit cenu těch vakcín?

Já si myslím, že velice příznivým momentem je, že ty firmy jsou dvě, tím okamžikem vzniká konkurence a je naděje, že cena půjde v průběhu času dolů. Samozřejmě ty firmy investovaly do výzkumu této vakcíny obrovské prostředky ...

Jak dlouho to trvá, než se z BBC a z dalších médií dozví posluchači, diváci, čtenáři, že existuje vakcinace proti rakovině děložního čípku? Jak dlouhá byla cesta k té vakcíně?

Ta cesta k té vakcíně, já bych ji odhad asi pět, šest roků, než výsledky teoretického výzkumu byly převedeny do finalizovaného produktu, kterej bylo možno použít jako vakcínu. Ono už to první očkování ve Spojených státech proběhlo koncem devadesátých let a myslím, že v roce 2001 se objevila první práce, která popisovala úspěšnost jedné z těch prvních vakcín, byla to, myslím, monovakcína. A já jsem ten samý den, kdy jsem se to dozvěděl, kontaktoval redaktorku jednoho pražského deníku a vyšel o tom článek. Ale vzhledem, já nevím, asi k jiným problémům, které více zajímaly veřejnost, proběhl tenkrát téměř bez pozornosti. Ale teď ony dvě firmy začaly velmi silnou propagandu. Naplánovaly studie, které probíhají, nemýlím-li se, v současné době ve třiceti zemích, vzaly desítky tisíc žen, ale už i muže a děti a všechny ty výsledky vypadají náramně dobře.

V souvislosti s genovou terapií, protože, pokud se nemýlím, ty vakcíny jsou postaveny i na principu ...

Na principu genového inženýrství ...

... genového inženýrství.

Ta genová terapie má v sobě tu terapii.

Tak na principu genového inženýrství, jestli se nemýlím, je postavena i léčba chronické myeloidní leukémie. Je to tak?

Není. My bychom rádi, aby to tak bylo a usilujeme o to, ale zatím tomu tak není. Víte, my se zabýváme nádory virového původu a ty nádory virového původu mají tu vlastnost, že je spojuje etiologie, která jest vyjádřena přítomností určitých genů v buňkách, čili je tam takovej spojující moment, který maj všechny nádory určitého typu společné. Mezi všemi jinými lidskými nádory se takovádle skutečnost nevyskytuje, s výjimkou právě chronické myeloidní leukémie a ještě některých jiných forem leukémie. Ta chronická myeloidní leukémie vzniká v důsledku určité změny, co ji indukuje přesně, nevíme, kde dochází k fúzi dvou genů. A ten protein, který jest tímto genem exprimován, obsahuje sekvenci aminokyselin, antigen, který je unikátní. A právě to skýtá velkou možnost pro imunoterapii.

A můžete na závěr už jen stručně říci, jak se, řekněme, posunula léčba v uplynulých letech právě chronické myeloidní leukémie?

Ano, tam je ohromný pokrok hlavně díky vývoji nových chemoterapeutik, mezi nimiž dominuje Imatinib Mesylate, což je látka, která specificky právě inaktivuje produkt onoho fúzního genu, o kterém jsem se právě zmínil. A tím, že ho jako vyřadí ze hry, tak vyvolává remisi, která připomíná úzdravu zdravého člověka ...

Ale úplné uzdravení tam není.

No, ty, takový ty velký naděje, který se objevily na začátku, se neukázaly být oprávněné, poněvadž, prosím vás, vše v přírodě se mění a dochází k mutacím v onom genu, že se stává resistentní k tomuto Imatinib Mesylateu. Ale na druhé straně se objevují už další inhibitory toho enzymu, které by šly použití i na ten zmutovaný enzym. Takže já si myslím, že naděje na zlepšení osudu pacientů, kteří mají chronickou myeloidní, je velmi veliká a my doufáme, že v budoucnu bude doplněna také imunoterapií, která bude patřit vlastně do oblasti genové terapie.

Konstatuje profesor Vladimír Vonka, vědecký pracovník Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze. Děkuji, že jste byl třicet minut hostem Interview BBC. Děkuji za vás čas a někdy příště na shledanou.

Já děkuju za pozvání.

Takové bylo Interview BBC.

Transkripci pořadu pořizuje společnost NEWTON I.T. Přepis neprochází jazykovou úpravou BBC.